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PKV: Entbindung Schweigepflicht und mögliche Kündigung durch Versicherer

| 27.10.2011 02:18 |
Preis: ***,00 € |

Versicherungsrecht, Privatversicherungsrecht


Beantwortet von

Rechtsanwältin Maike Domke


Seit Januar 2010 bin ich privat krankenversichert.

Auf einen vor einigen Wochen eingereichten Kostenerstattungsantrag erhielt ich nun von meiner PKV zusammen mit der Bestätigung der Kostenerstattung zwei Auskunftsersuchen inkl. Schweigepflicht-Entbindung, je eines zur Weiterleitung an meinen Vorversicherer (GKV) bzw. meinen Hautarzt.

Hintergrund dürfte sein, dass ich eine Rechnung meines Hautarztes mit Diagnose Akne eingereicht hatte, jedoch im Versicherungsantrag keine
Akne-bedingte ambulante Behandlung in den drei Jahren vor Abschluss der Versicherung angegeben hatte. Tatsächlich litt ich vor ca. 10 Jahren unter starker Akne, diese wurde medikamentös behandelt und galt als geheilt. In den Jahren danach traten kaum Beschwerden auf, lediglich im Jahr 2009 hatte ich einen kleinen Rückfall zu verzeichnen, aufgrund dessen ich in einem Monat zwei Mal (Erstbesuch und Kontrolltermin) einen Hautarzt aufsuchte, die Beschwerden wurden mit
zwei Cremes erfolgreich behandelt. Danach war bis zum Sommer diesen Jahres keine Behandlung erforderlich.

Beim Ausfüllen des Versicherungsantrags hatte ich ambulante Untersuchungen aufgrund von Magenbeschwerden angegeben, nicht jedoch die Behandlung durch den Hautarzt, da mein (unabhängiger) Versicherungs-Berater meinte eine leichte Akne die nur kurz mit Cremes behandelt wurde und noch dazu aktuell keine Beschwerden
verursacht müsse man nicht unbedingt angeben.

Nun stellen sich mir folgende Fragen:

1. Die von der PKV gewünschte Auskunft durch meinen Hautarzt ist nachvollziehbar und ich beabsichtige den Arzt von der Schweigepflicht zu entbinden. Das an meinen Vorversicherer gerichtete Auskunftsersuchen umfasst jedoch
neben dem Wunsch nach "Leistungsaufzeichnungen wegen Akne" (inkl. Kopien der Rechnungen) auch die Frage ob allgemein folgende Erstattungsanträge geltend gemacht wurden: "ambulante Behandlungen von 2007-2009, stationäre Behandlungen von 2005-2009, psychische Erkrankungen von 2000-2009,
Zahnersatzbehandlungen, Arbeitsunfähigkeitszeiten". Ist die PKV
tatsächlich berechtigt alle diese - von der Diagnose Akne unabhängigen - Informationen (aus meiner Sicht grundlos) einzufordern?

2. Durch die Auskunft meines Vorversicherers wird die PKV feststellen, dass in 2009 Leistungen im Ausmass von ca. 150 Euro für die beiden Hautarztbesuche und die beiden Cremes erbracht wurden, ich diese jedoch nicht im Versicherungsantrag angegeben hatte. Somit liegt wohl - auch wenn ich die Behandlung keinesfalls absichtlich verschwiegen habe - eine Verletzung der vorertraglichen Anzeigepflicht vor.

a) Würden Sie - angesichts der oben geschilderten kurzen Behandlungszeit
und des geringen "Schweregrads" der Erkrankung - die Anzeigepflicht-Verletzung als vorsätzlich einstufen?

b) Falls das Vergehen "nur" als grob fahrlässig einzustufen ist, würden Sie davon ausgehen, dass der Versicherer mich als ansonsten gesunden Ende 20-jährigen Mann auch bei Kenntnis der nicht angezeigten Umstände, jedoch zu anderen Konditionen versichert hätte? (wodurch kein
Rücktrittsrecht oder Kündigungsrecht bestünde)

c) Könnte in diesem Fall gar eine arglistige Verletzung der Anzeigepficht vorliegen, wodurch die Leistungspflicht der PKV komplett entfällt?

Der Versicherungsvermittler, der mich damals "beraten" hat, ist mittlerweile nicht mehr für das Vermittlungsunternehmen tätig. Da es beim Gespräch leider keine Zeugen gab, wäre der Versuch einen Teil der Verantwortung auf der Vermittler zu schieben wohl eher sinnlos, da Aussage gegen Aussage stehen würde.

Vielen dank für Ihre Einschätzung.

Sehr geehrter Ratsuchender,
vielen Dank für Ihre Anfrage, die ich im Rahmen einer Erstberatung wie folgt beantworten möchte:
Vor einer Mitgliedschaft in einer privaten Krankenkasse steht in der Regel eine Gesundheitsprüfung an. Denn anders als bei den gesetzlichen Kranken ist es den Privaten erlaubt, Ihre Tarife dem individuellen Gesundheitszustand des Antragstellers anzupassen.
Bei Vorerkrankungen oder besonderen Risikofaktoren erfolgt in seltenen Fällen eine Ablehnung, meist wird lediglich ein Risikozuschlag erhoben. .
Wenn Sie einen Antrag auf Aufnahme stellen müssen Sie im ambulanten Bereich, meist für den Zeitraum der letzten drei bis fünf Jahre, Auskunft erteilen bzw. eine ärtztliche Stellungnahme einholen. Auch wenn Sie oder Ihr Arzt der Auffassung sind, bestimmte Erkrankungen seien Bagatellerkrankungen, sollten diese dennoch angegeben werden, denn was unwesentlich ist oder nicht entscheidet allein der Versicherer. Grundsätzlich sollten im Antrag keine Arztbesuche unerwähnt bleiben.. Auch stationäre Behandlungen müssen Sie angeben, oft sogar für die letzten zehn Jahre. Das bedeutet, dass Ihre Akne- Erkrankung grundsätzlich hätte angegeben werden müssen. Dies ergibt sich aus § 19 Abs. I VVG .
Vergessene oder verschwiegene Erkrankungen können dazu führen, dass die Versicherung berechtigt ist, vom Vertrag zurückzutreten, das heißt, der Vertrag wird komplett rückabgewickelt (§ 19 Abs. II VVG ). Dies ist aber nur bei vorsätzlichem oder grob fahrlässigem Verschweigen möglich, welches die Versicherung beweisen müsste und wahrscheinlich nicht kann. Im Falle von leicher Fahrlässikeit besteht ein Sonderkündigungsrecht der Versicherung (§ 19 Abs. II VVG ). Außerdem sind sowohl Rücktritt als auch Kündigung ausgeschlossen, wenn die Versicherung mit Ihnen trotz der Vorerkrankung den Vertrag abgeschlossen hätte, möglicherweise dann mit einem Risikozuschlag (§ 19 Abs. IV VVG ).
Das bedeutet für Ihre Fragen:
a) Ja, Sie sind zur Auskunft verpflichtet, grundsätzlich nach dem VVG und vor allem deshalb, weil die Versicherung eben verschwiegene Erkrankungen vermutet.
b) Ja, jeder Arztbesuch und sei er noch so unbedeutend, sollte angezeigt werden.
c) Vorsatz muss die Krankenkasse beweisen, das wird sie nicht können. „Die Beweislast für ein arglistiges Verhalten des Versicherungsnehmers im Sinne von § 18 VVG trägt der Versicherer." (so der BGH AZ.: IV ZR 161703)
d) Ob die Versicherung Sie augenommen hätte, hängt eben ganz wesentlich von Ihren Vorerkrankungen ab. Wenn außer Akne und den üblichen Arztbesuchen nichts vorliegt, vor allem keine psychische Erkrankung, kann man davon ausgehen, dass die KK sie versichert hätte. Bei der Erkrankung ‚Akne’ würde ich nicht einmal von einem Risikozuschlag ausgehen.
e) Arglist muss durch die KK bewiesen werden, siehe oben. Dies sieht auch der BGH so und Arglist zu beweisen ist in Ihrem Fall eigentlich unmöglich.

Auch ist es für Sie unerheblich, dass Ihr Versicherungsvermittler nicht mehr für die Versicherung tätig ist. Seit 2007 ist es vorgeschrieben, dass über die Gespräche, die zum Abschluss einer Versicheurng führen, ein Protokoll angefertigt wird (§ 61 Abs. 1 Satz 2 i.V.m. § 62 VVG ).Lassen Sie sich dieses Protokoll zusenden und prüfen Sie dessen Inhalt.

Für eine weitere Mandantierung stehe ich gern zu Verfügung. Räumliche Entfernung spielt hierbei keine Rolle.

Die von mir erteilte rechtliche Auskunft basiert ausschließlich auf den von Ihnen zur Verfügung gestellten Sachverhaltsangaben. Bei meiner Antwort handelt es sich lediglich um eine erste rechtliche Einschätzung des Sachverhaltes, die eine vollumfängliche Begutachtung des Sachverhalts nicht ersetzen

Rückfrage vom Fragesteller 28.10.2011 | 00:29

Sehr geehrte Frau RA Domke,

vielen Dank für Ihre hilfreiche Antwort.

Eine Gesundheitsprüfung vor der Mitgliedschaft wurde nicht verlangt, der PKV hat mein schriftlicher Antrag inklusive Gesundheitsfragebogen genügt. Wie in meiner Frage bereits erwähnt ist mir klar, dass ich die Akne-Behandlung hätte angeben müssen.

Ich nehme an Ihre Antwort a) bezieht sich auf meine Frage 1.? Dann muss ich hier nochmals nachfragen: Die PKV vermutet eine konkrete verschwiegene Erkrankung - Akne - und verlangt Auskunft seitens des Hautarztes und meines Vorversicherers. Mit der Auskunft durch meinen Hautarzt und auch mit einer konkret auf Akne- und/oder weitere Hautarztbehandlungen abstellende Auskunft durch meinen Vorversicherer hätte ich auch kein Problem. Für nicht angemessen und möglicherweise auch rechtlich nicht gedeckt halte ich den Versuch der PKV, von meinem Vorversicherer Informationen zu _allen_, also auch nicht mit Akne oder allgemein Hautkrankheiten in Verbindung stehende Leistungen, einzufordern.

Wie in meiner Frage beschrieben werden zwar dezidiert Leistungsaufzeichnungen wegen Akne, jedoch zusätzlich auch uneingeschränkt zu allen "ambulanten Behandlungen von 2007-2009, stationären Behandlungen von 2005-2009, psychischen Erkrankungen von 2000-2009, Zahnersatzbehandlungen, Arbeitsunfähigkeitszeiten" Leistungsaufzeichnungen angefordert.

Ich bin mir recht sicher vor einiger Zeit gelesen zu haben, dass die PKV (bei einen bestehenden Vertrag) nur auf konkreten Verdacht einer verschwiegenen Behandlung hin eine Entbindung der Schweigepflicht (und somit ärztliche Auskunft) verlangen kann. Diese würde eben die Nachfrage beim Hautarzt und beim Vorversicherer rechtfertigen, bei zweiterem jedoch nur zu Akne-relevanten Leistungen. Mir drängt sich hier einfach der Verdacht auf, dass die PKV nun möglichst umfangreich prüfen will - nach dem Motto "wer suchet der findet". Und möglicherweise habe ich tatsächlich mal einen erkältungsbedingten Hausarztbesuch und/oder eine einige Jahre zurückliegende Kariesbehandlung beim Zahnarzt vergessen anzuführen, weil ich mich schlichtweg selbst nicht mehr daran erinnern konnte.

Noch eine kurze Nachfrage zu Ihrer Antwort d): Korrekt, außer Akne und den üblichen Arztbeschen lag nichts vor, insbesondere keine psychischen Erkrankungen. Wie kann ich jedoch "beweisen", dass die PKV mich dennoch (egal ob mit oder ohne Risikozuschlag, ich hätte kein Problem mit der - auch nachträglichen - Bezahlung eines solchen) versichert hätte? Letztlich könnte die PKV doch einfach behaupten, sie hätten es a) nicht getan oder b) nur mit einem "enormen" Risikozuschlag, oder sehe ich das falsch und gibt es hier objektive Richtlinien oder dgl.?

Das Protokoll des Versicherungsvermittlers habe ich nie zu Gesicht bekommen. Ich gehe daher auch davon aus, dass er dort nichts vermerkt haben wird, was ihm möglicherweise später Probleme bereiten könnte.

Danke für Ihr Angebot hinsichtlich einer weiteren Mandatierung, je nach Reaktion meiner PKV werde ich ggf. gerne darauf zurückkommen.

Nochmals vielen Dank für Ihre Bemühungen.

Freundliche Grüße.

Antwort auf die Rückfrage vom Anwalt 28.10.2011 | 09:26

Sehr geehrter Ratsuchender,

Sie müssen natürlich nicht dezidiert Auskunft geben, wenn Ihnen dieses Anliegen nicht 'geheuer' ist. Die Auskunftspflicht besagt aber, dass der Versicherungsnehmer verpflichtet ist, der Krankenversicherung alle Daten zur Verfügung zu stellen, welche diese für die Prüfung der Leistungspflicht als erforderlich ansieht. Sie schließt oft die Entbindung des Arztes von der Schweigepflicht ein, sofern die vom Patienten vorgelegten Unterlagen nicht als ausreichend erachtet werden.
Das bedeutet, dass bei Weigerung Ihrerseits die KK möglicherweise einen Kündigungsgrund hat.

Ich denke, Akne ist keine schwerwiegende Krankheit, die mit hohen Kosten verbunden ist. Sie sind jung und ansonsten gesund, insofern wäre die Versicherung unklug, SIe aus dem Vertrag zu entlassen. Beweisen kann man das nicht, da Vertragsfreiheit herrscht. Die Versicherung MUSS keinen Vertrag mit Ihnen schließen, insofern kann man hier keine verbindlichen Aussagen treffen.

Ich denke aber, dass, sobald sicher gestellt ist, dass sie 'nur' an Akne leiden, die Versicherung auch keine weiteren Probleme machen wird.
Wenn doch, können Sie sich ja wieder melden.

Mit freundlichen Grüßen
Maike Domke
- Rechtsanwältin -

Bewertung des Fragestellers 30.10.2011 | 13:03

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