PKV-Ausschluss/Ablehung trotz Anwartschaftsversicherung möglich?

Question

Guten Tag,
zu meiner Situation:
Eine 35-jährige Lehramtsanwärterin will wieder zurück in die PKV/diesmal aber im Beihilfestatus.
Am 20.02. erfolgte der erstmalige Statuswechsel (-> Verbeamtung auf Widerruf / Lehramtsanwärterin).
Eine unbefristete "kleine" Anwartschaftsversicherung für eine Voll-PKV besteht seit 2005 wg. einsetzender Sozialvers.-Pflicht aus Arbeitnehmertätigkeit (nach vorheriger Selbständigkeit) für die letzten 12 Monate vor dem Studienbeginn.
Im Studium wurde das 30. Lebensjahr überschritten, so dass die GKV-Studentenmitgliedschaft automatisch in eine sog. freiwillige Mitgliedschaft in der GKV umgewandelt wurde.
Die Kündigung bei der Krankenkasse erfolgte mit der Vereidigung/Beihilfeberechtigung Ende Februar 2012 mit 2 Monaten Frist zum Monatsende zum 30.04.2012. Eine sofortige ausserordentliche Kündigung aufgrund erstmaligen Statuswechsels in Beihilfe war offenbar aufgrund der sog. „freiwilliger Versicherung in der GKV" (diese begann ja automatisch mit dem Beginn des 31. LJ. als Student).
Die Kündigungsbestätigung der GKV zum 30.04. liegt inzwischen vor.

Mein Anliegen sieht nun folgendermaßen aus:
Der Antrag auf Wiederinkraftsetzung einer PKV bei gleichzeitiger Tarif-Umstellung in Beihilfe-Anwärtertarif liegt seitens des PKVers vor – nun sind allerdings Gesundheitsfragen zu beantworten.
In den Bedingungen des PKVers heißt es, dass eine PKV aus der Anwartschaftsversicherung heraus ohne erneute Gesundheitsprüfung nur in Kraft treten kann, wenn in dem Monat in dem der Grund für die Anwartschaftsversicherung wegfällt, dies dem PKVer mitgeteilt wird. Der Fortfall ist dem PKVer innerhalb von 2 Monaten anzuzeigen und ggf. auf Verlangen der Gesellschaft nachzuweisen.
Dies erfolgte seinerzeit nicht.

Nun befürchte ich, dass aufgrund einer noch unklaren Neuerkrankung vor wenigen Monaten der PKVer einen Ausschluss oder eine Ablehnung vornehmen wird.

Meine Frage lautet daher:
Kann eine Ablehnung oder ein Risikoausschluss passieren - trotz der im guten Glauben abgeschlossenen und langjährig bezahlten Anwartschaftsversicherung passieren? Oder gibt es ggf. noch Möglichkeiten, aufgrund der noch nicht abgelaufenen 2-Monatsfrist seit Beginn des Beamtenverhältnisses (Stichtag 20.02.) einen Sonderweg wg. Statuswechsels zu erreichen?

Vielen Dank für Ihre Antwort!

Rechtsanwalt Michael Grübnau-Rieken, LL.M., M.A. · Accepted Answer

Sehr geehrter Ratsuchender,

besten Dank für die Anfrage, die ich gerne anhand des von Ihnen geschilderten Sachverhaltesgerne wie folgt beantworten möchte.

Bei der kleinen Anwartschaftsversicherung werden im Regelfall lediglich das Eintrittsalter und der Gesundheitszustand des Versicherten bei Vertragsschluss für den Fall eines Wechsels in eine Krankheitskostenvollversicherung festgeschrieben.

Wenn Sie durchgängig eine kleine Anwartschaft andienen, dann muss sich der Versicherer auch an sein Leistungsversprechen halten.

Ferner sind der bei Vertragsschluss durch eine Risikoprüfung festgestellte Gesundheitszustand und die danach vorgenommene Risikoeinstufung durch den Versicherer als erworbenes Recht anerkannt, was bedeutet, dass der Gesundheitszustand des Versicherten anlässlich des Tarifwechsels insoweit nicht neu bewertet werden darf, als die Leistungen des Zieltarifs auch bereits vom Ausgangstarif abgedeckt waren (BVerwG 5.3.1999 – 1 A 1/97 , VersR 1999, 743 , 744 f; Lorenz/Wandt, VersR 2008, 7, 9 mwN).

Sind allerdings einzelne Leistungsbereiche des Ausgangstarifs im Zieltarif nicht enthalten, hat der Versicherte keinen Anspruch darauf, dass im Zuge des Tarifwechsels diese Leistungsbereiche aus dem Ausgangstarif aufrechterhalten werden, so das OLG Frankfurt (OLG Frankfurt 28.10.1998 – 7 U 6/98 , VersR 1999, 86 ).

Der Versicherer hat von seinem Recht nach Nr. 2.2 der Musterbedingungen der Musterbedingungen für die Anwartschaftsbedingungen Gebrauch gemacht.

Hier steht in der Tat, dass der Versicherer eine erneute Gesundheitsprüfung nach Ablauf der 2-Monatsfrist verlangen kann.

http://www.sdk.de/files/1.599i.pdf

Daher hat Ihr Versicherer leider Recht.

Es tut mir außerordentlich leid, dass ich Ihnen keine positivere Auskunft geben kann.

Ob ein Statuswechsel beziehungsweise ein Tarifwechsel in einen anderen ggf. den Standarttarif in Betracht kommt, der den Leistungen der GKV nachgebildet ist, kann ich Ihnen nicht sagen, denn dies müssten Sie mit dem Versicherungsvermittler Ihrer Wahl besprechen, der den Inhalt der Tarife der Gesellschaft kennt.

Ohne Kenntnis Ihrer Krankheit halte ich eine Ablehnung jedoch für wenig realistisch, eher einen Risikozuschlag oder einen Ausschluss von Leistungen eben für diese Krankheit.

Ich hoffe, hnen einen ersten Überblick über die Rechtslage gegeben haben zu können.

Bitte bedenken Sie, dass meine Einschätzung ausschließlich auf Ihren Angaben beruht.

Mit freundlichen Grüßen

Michael Grübnau-Rieken LL.M.; M.A.
Master of Laws, Magister Artium
Rechtsanwalt

PKV-Ausschluss/Ablehung trotz Anwartschaftsversicherung möglich?

Versicherungsrecht, Privatversicherungsrecht