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Nichtzahlung Krankentagegeld der DKV

| 29.08.2018 20:46 |
Preis: 100,00 € |

Versicherungsrecht, Privatversicherungsrecht


Beantwortet von


Zusammenfassung: Jedenfalls bei umfassender Aufgabe der Selbstständigkeit bei Vorliegen der Krankentagegeldversicherung als Selbstständiger, entfällt eine Leistungspflicht des Versicherers dann, wenn diese Selbstständigkeit (jedenfalls zeitweise) aufgegeben wird

Sehr geehrte Damen und Herren,
ich bin seit rund 30 Jahren bei der DKV mit einer Krankentagegeldversicherung versichert. Mehrfach wollte man in Krankheitsfällen nicht zahlen. Da ich seit 35 Jahren selbständiger Apotheker bin, hatte ich mich als solcher versichert. - Durch berufliche Probleme war ich ab 2013 für 4 Jahre (es war nur 1 Jahr geplant) etwas mehr angestellt als selbständig tätig (es gelang mir dann einige Jahre leider nicht die rein selbständige Tätigkeit durchzuführen)...seit Mitte 2017 bin ich nun wieder ausschließlich selbständig tätig.
Ich vergaß in dieser Zeit die überwiegend angestellte Tätigkeit bei der DKV anzumelden (da ich vorher nie angestellt tätig sein wollte und mich bei Eintritt des vorübergehend angestellten Arbeitsverhältnisses, sofort bemühte wieder rein selbständig tätig zu sein). Zudem zahlte ich die Beiträge als Selbständiger und somit einen höheren Beitrag wie wenn ich mich auf angestellt umgemeldet hätte.
Ich verstehe nicht, dass ich nun nur weil ich in meiner langen Versicherungszeit von 30 Jahren für eine kurze Zeit von 4 Jahren mehr angestellt tätig war - aber immer mehr zahlte-ich nun Leistungen (2 OPs mit langer Krankmeldung) in fünfstelliger Höhe nicht erhalten soll).
4 Anwälte haben mich bis heute halbherzig beraten (u.a. Versicherungs-Fachanwalt Tauer aus Frankfurt) und mir gerade, wegen obigen Problem, das Verlieren der 1. Instanz beschert. Es wären jetzt meine ganzen Altersrücklagen weg (ich bin 65J. alt) und ich möchte nicht weiter Geld vernichten das ich auch nicht einfach rumliegen habe.
Was ist Ihr ehrlicher Rat?
Herzlichst
S.D.
29.08.2018 | 22:40

Antwort

von


(274)
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Tel: 05139 - 9 70 333 4
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Sehr geehrter Fragesteller,

Ihre Anfrage möchte ich Ihnen auf Grundlage der angegebenen Informationen verbindlich wie folgt beantworten:

Zunächst einmal tut es mir leid, was Ihnen wiederfahren ist. Ferner möchte ich Sie nicht halbherzig beraten, verstehe den Sachverhalt aber nicht abschließend. Gerne können wir über die Nachfragefunktion bzw. Sonst per Email im Dialog ihr Problem angehen.

Wenn ich den Sachverhalt richtig interpretiere, haben Sie einen Vertrag abgeschlossen über Leistungen einer Krankentagegeldversicherung als selbstständiger. Wenn dies richtig ist, haben sie im Zweifel versäumt während ihrer Zeit als Angestellter dies der Krankentage Geld Versicherung zu melden und gegebenenfalls den Vertrag dann umzustellen. Dann wäre es in der Tat ein Problem, da eine willentlich bekundete Aufgabe ihrer Selbstständigkeit bei derartigen Verträgen in der RegelJedenfalls die Leistungspflicht entfallen lässt. Wenn sie jedoch in dieser Zeit auch Selb ständig tätig gewesen sind, könnte die Sachlage durch aus anders zu beurteilen sein. Können Sie mir vielleicht ihre Vertragsbedingungen zukommen lassen (Sie können hier im System hochladen) ?

Dann könnte ich Ihnen Ihre Frage unter Hinzuziehung der mir bekannten Rechtsprechung abschließend beurteilen. Es tut mir leid, wenn ich Ihnen hiermit im Augenblick nur eine Tendenz mitteilen kann. Aber ich möchte ihr Problem umfassend verstehen und auch lösen. Hierzu ist die Kenntnis ihrer konkreten Vertragsbedingungen unerlässlich. Die können Sie mir auch sonst gerne per E-Mail zukommen lassen und wir sprechen dann weiter.

Ich hoffe, Ihre Frage verständlich beantwortet zu haben und bedanke mich für das entgegengebrachte Vertrauen. Bei Unklarheiten können Sie die kostenlose Nachfragefunktion benutzen.

Mit freundlichen Grüßen


Rechtsanwalt Hans-Christoph Hellmann

Nachfrage vom Fragesteller 30.08.2018 | 00:50

Sehr geehrter Herr Hellmann,

vielen Dank für Ihre informativen Zeilen.
Ich hatte bis Anfang 2013 2 Apotheken (die ich Anfang 2013 verkaufte) und die Firma AS Freizeit Service (www.as-freizeit-service.de). AS macht u.a. geführte Wohnmobilreisen, die deshalb Erfolg hatten, da ich damit werben konnte dass ein Apotheker mit auf Reisen ist. Dies war für mein Kundenklientel (55-85J) ein sehr entscheidender Punkt diese Reisen bei mir zu buchen, da sie sich auch gesundheitlich sicher aufgehoben bei mir fühlten. AS hat aber auch auf der Homepage links unten und in der Gewerbeanmeldung: Apothekenvertretungen, Apothekenservice, Apothekenmarketing enthalten. Diese Firma, die ich alleine führe bestand und besteht seit 15 Jahren durchgehend. Allerdings waren dort im Zeitraum 2013-2017 geringere Einnahmen als durch die Arbeit als angestellter Apotheker. Seit Mitte 2017 ist das wieder anders. Ich arbeite nur selbständig mit regelmäßigen einnahmen. Da ich bei der DKV zusätzlich in einem Gruppenvertrag der Apotheker bin (der selbständig und angestellt möglich ist) und mein Vertrag auf die selbständige Tätigkeit und ein regelmäßiges Einkommen daraus abhebt, sah das Gericht, dass die angestellten Einnahmen regelmäßig waren, nicht aber die selbständigen, die es gab. Zudem sagte das Gericht dass meine selbständigen Leistungen auch als Nichtapotheker möglich gewesen wären. Nun der Grund dass ich meine selbständigen Leistungen zurückfahren musste und diese erst Mitte 2017 wieder auflebten: Scheidung und Krebs-OP in 2011. Deshalb waren die selbständigen Einnahmen geringer, da für mich damals sonst zu belastend (zur angestellten Arbeit)..
Nun hat die DKV aber auch im Vorfeld und während des Prozesses meine monatlichen Zahlungen akzeptiert (die ich auch heute noch leiste). Bis heute hatten wir Vergleichsangebote der DKV abgeschlagen. Nun hätte ich auch Schadensfälle von Mitte 2017 bis heute wo die DKV nicht gezahlt hat obwohl ich nun nachweislich als selbständiger Apotheker arbeite.
Kann die DKV nun sagen dass ich a) keine Geld für den strittigen Fall bekomme und b) auch nicht mehr versichert bin?!
Oder wo wären Ansatzpunkte es doch zu einem Vergleich vor der 2. Instanz kommen zu lassen?
Abschließend noch folgender Hinweis: 2013-2016 hatte die DKV keine Schäden zu regulieren - Anfang 2016 als ich ins Krankenhaus musste bat ich den DKV Vertreter vor Ort mir u.a. zu helfen dass mein derzeitiges Versicherungsverhältnis das eben selbständig und angestellt zu prüfen - die DKV schrieb ihn an dass sie nur direkt mit mir (meinem Anwalt) verhandeln wird.. Also bevor die DKV vor Gericht mir "Nichtversichertheit" vorwarf, bat ich um Regelung die nicht erfolgte (insgesamt natürlich mit 3 Jahren Verspätung aber ohne Schadensfälle.
Ich weiß nicht ob man aus all diesen Dingen etwas wie "übergroße Härte" machen kann.
Wie sehen bei Ihnen Festpreise aus, wenn Sie außer Ihrer hier folgenden Antwort mir weitere Unterlagen prüfen würden um die Entscheidung 2. Instanz und/oder Vergleich (und welcher) würden. Wie wäre Ihre Mailadresse?

ich bedanke mich für Ihre Bemühungen
Herzlichst

Antwort auf die Nachfrage vom Anwalt 30.08.2018 | 01:05

Offenbar gibt es hier in der Tat eine oder mehrere gerichtliche Entscheidungen. Diese müsste ich selbstverständlich prüfen.

Ich kann daher im Augenblick noch gar nicht einschätzen, zu welchem Festpreis oder zu welchem Preis ich generell ihre Probleme erörtern kann. Ich fände es sinnvoll, wenn Sie mir an meine Adresse, die ich hier nicht gesondert nennen darf, die sie aber in meinen Kontaktdaten verlegt finden, mir einmal ihre gerichtlichen Entscheidungen übersenden beziehungsweise ihre Vertragsbedingungen.Hier könnte natürlich auch ein Problem der Verjährung bestehen beziehungsweise bei ihrer Schilderung gehe ich davon aus, dass der Vertrag grundsätzlich noch besteht. Davon unberührt sein kann jedoch eine Leistungsfreiheit. Ohne weitere Unterlagen kann ich Ihre Frage leider nicht abschließend beantworten. Mailen Sie mir bitte Ihre Unterlagen, ich komme dann gerne unverzüglich auf Sie zu.Selbstverständlich berechne ich Ihnen erst kosten, wenn ich sie gesondert darauf hinweisen. Ohne eine gemeinsame Absprache werden in der Tat Bis auf weiteres keine weiteren Kosten anfallen.

Ich wünsche Ihnen einstweilen eine gute Nacht und sende Ihnen freundliche Grüße,

Mit freundlichen Grüßen Hellmann

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