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Nicht versicherte Wahlarztleistung in der PKV; muss ich bezahlen?

| 06.05.2011 12:26 |
Preis: ***,00 € |

Versicherungsrecht, Privatversicherungsrecht


Beantwortet von

Rechtsanwalt Martin P. Freisler


Sehr geehrte Damen und Herren,

Ich wurde kürzlich nach einem Unfall in eine Klinik einegliefert und gab dort bei der Aufnahme an privat versichert zu sein. Die Mitarbeiterin fragte ob ich Zitat: "Chefarztbehandlung" wünsche? Ich entgegnete mit ja da ich davon ausging es in meiner PKV versichert zu haben.

Im Vertrag stand Chefarzt oder Stellvertreter nach GoÄ, weiter aufgeklärt (etwa über Gebühren oder Leistung wurde ich nicht), jedoch wusste ich die GoÄ bis Höchstsatz. Ersichert zu haben.

Nach einem Telefonat (postoperativ) mit der PKV erfuhr ich, dass zwar GoÄ bis Höchstsatz versichert ist, jedoch keine Wahlleistungen!!!
Alledings wurde ich vor der OP nicht nach meinen Wahlarzt gefragt sondern einfach von einem OBERarzt (nicht vom Chefarzt) behandelt!
Ich denke, dass dieser auch Liquidationsberechtigt ist aber ist das wirklich eine Wahlleistung (schließlich habe ich nicht gewählt) bzw. Wer bezahlt diese Rechnung? Bin ich wirklich dazu verPflichtet?

Dazu habe ich noch eine Unfallversicherung (Komforttarif) könnte man diese im Zweifel die Rechnung bezahlen passen, da es sich um die direkten Folgen eines Unfalles handelt?!

Sehr geehrter Fragesteller,

aufgrund Ihrer Schilderungen beantworte ich Ihre Frage in einer ersten rechtlichen Einschätzung wie folgt:

Leider müssen Sie strikt unterscheiden zwischen dem Vergütungsanspruch mit einem Krankenhaus / Chefarzt aus einer Wahlleistungsvereinbarung und dem Anspruch aus einem privaten Krankenversicherungsvertrag gegen den Versicherer. So leistet die PKV nur für die im Vertrag versicherten Leistungen. D.h. soweit Sie sich gegenüber einem Arzt für ein „Mehr" verpflichten, als tatsächlich versichert ist, besteht kein Anspruch auf Erstattung.

Insofern sollten Sie Ihren privaten Krankenversicherungsvertrag bzw. Tarif prüfen, ob tatsächlich keine Wahlleistung Chefarztbehandlung versichert ist. Nicht immer müssen erste Aussagen zutreffend sein.

Soweit dies nicht versichert sein sollte, wären Sie bei einer wirksamen Wahlleistungsvereinbarung zu der Bezahlung der entsprechenden Kosten verpflichtet.

Insofern wäre allerdings die Wirksamkeit der Wahlleistungsvereinbarung im Einzelnen zu prüfen, ob diese den Anforderungen genügt, die der Bundesgerichtshof in 4 Entscheidungen aus dem Jahr 2004 aufgestellt hat (vgl. BGH GesR 2004, 55; GesR 2004, 139; GesR 2004, 427; GesR 2005, 75). Denn Sie schildern, bei der Aufnahme „nur gefragt worden" zu bzw. mit „ja" geantwortet zu haben sowie „keine Aufklärung" erhalten zu haben. Eine wirksame Wahlleistungsvereinbarung erfordert u.a. jedoch eine Vereinbarung zwischen Arzt und Patient und Unterrichtung des Patienten, beides jeweils in Schriftform.

Ist die Schriftform nicht gewahrt oder entspricht die Unterrichtung nicht den Anforderungen, welche der BGH an eine Wahlleistungsvereinbarung stellt, ist die Wahlleistungsvereinbarung unwirksam; in diesem Fall bestünde kein Anspruch.

Ein Anspruch würde ebenfalls nicht bestehen, wenn Sie ein nicht liquidationsberechtigter Arzt behandelt hätte. Auch dies kann nur anhand der Liquidationskette im Einzelfall geprüft werden.

Ob Ihre private Unfallversicherung entsprechende Leistungen zu erstatten hat, kann ohne Kenntnis der im Rahmen dieser Versicherung versicherten Leistungen nebst Versicherungsbedingungen hier nicht beantwortet werden. Grundsätzlich leistet eine Unfallversicherung für eine unfallbedingte Invalidität. Jedoch sind zum Teil auch weitere Leistungen, wie z.B. eine Übergangsleistung, Unfalltagegeld, Krankenhaustagegeld oder sonstige Wahlleistungen mitversichert, aus denen Zusatzkosten beglichen werden können. Auch insofern sollten Sie Ihren Vertrag prüfen. Achten Sie zudem auf die Meldefristen in der Unfallversicherung, welche Sie insbesondere den Versicherungsbedingungen entnehmen können.

Soweit der Unfall durch eine Dritte Person verschuldet worden sein sollte, käme auch eine Inanspruchnahme dieser Person auf die verbleibenden ungedeckten Kosten in Betracht, soweit diese Kosten das Maß des Notwendigen nicht überschreiten.

Ich hoffe, Ihnen mit meinen Ausführungen eine erste rechtliche Orientierung geben zu haben. Bitte haben Sie Verständnis dafür, dass eine abschließende rechtliche Bewertung Ihres Problems die Kenntnis des vollständigen Sachverhaltes erfordert. Im Rahmen dieses Forums können sich die Ausführungen aber ausschließlich auf Ihre Schilderungen stützen, und somit nur eine erste anwaltliche Einschätzung darstellen.

Ich empfehle Ihnen, einen Rechtsanwalt Ihres Vertrauens zu beauftragen, sofern Sie eine abschließende Beurteilung erhalten möchten. Bitten beachten Sie, dass dabei weitere Kosten anfallen.

Gerne stehe auch ich Ihnen bei der weiteren Durchsetzung Ihrer Interessen zur Verfügung. Sollten Sie dies wünschen, können Sie sich jederzeit - gerne auch per eMail - mit mir in Verbindung setzen.

Ich verbleibe mit freundlichen Grüßen



Martin P. Freisler
Rechtsanwalt
Fachanwalt für Medizinrecht

Bewertung des Fragestellers 08.05.2011 | 11:06

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FRAGESTELLER 08.05.2011 5/5,0
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