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Leistungsanspruch bei gesetzlicher Krankenkasse


16.08.2007 10:04 |
Preis: ***,00 € |

Sozialrecht


Beantwortet von

Rechtsanwalt Michael Böhler



Hallo,

1. Hintergrund:
Ich wurde bei einem Statusfeststellungsverfahren rückwirkend von Juni 2005 bis jetzt als Selbständiger eingestuft. Nun hat meine Krankenkasse die mhplus rückwirkend bis 2005 die Beitragssätze angepasst.

2. Problem:
Durch diese Anpassung erhielt ich ein Schreiben, daß ich für den Zeitraum 2005 bis jetzt mit ca. 1000 € im Rückstand sei.

Diesem Bescheid habe ich widersprochen und um genaue Begründung gebeten. Ich hab alle Zahlungen von mir (als freiwillig Versicherter) an die KK zusmmengezählt und basierend auf den neuberechneten Beiträgen die Forderung der KK zusammengerechnet.

Mein Ergbnis ist jetzt, daß der nachzufordernde Betrag nicht so hoch sein kann, da ich für 2006 und 2007 zu viel gezahlt habe.

3. Aktuell:
Die Krankenkasse ignoriert meinen Widerspruch und teilt mir nun mit, daß ich trotz pünktlicher aktueller Zahlung meiner Beiträge nun keinen Leistungsanspruch mehr habe, da ich die geforderten und bestrittenen 1000 € nicht bezhalt habe.

4. Ganz schlecht:
Ich bin chronisch krank und auf ärztliche Versorgung angewiesen, bekomme zur Zeit aber nur noch per Vorkasse Hilfe.

5. Meine Frage:

Darf die Krankenkasse das? Trotz Widerspruch und pünktlicher aktueller Zahlungen den Leistungsanspruch verneinen? Ist die KK nicht zur Bearbeitung eines Widerspruchs verpfichtet? Wie kann ich meine Interessen durchsetzen (sofortige Herstellung des Leistungsanspruchs und Zahlung nur des tatsächliche zu zahlenden Beitrags)

Vielen Dank im Voraus!

Gruß
M. Hagenow
Sehr geehrter Ratsuchender,

vielen Dank für Ihre Anfrage, die ich auf Grundlage Ihrer Schilderung summarisch gerne wie folgt beantworte:

Grundsätzlich kommt einem Widerspruch aufschiebende Wirkung zu, d.h. bis zur endgültigen Klärung des Sachverhaltes ist weiterzuleisten. Ohne Detailkenntnis Ihres Falles und Akteneinsicht ist eine abschließende Beurteilung aber nicht möglich. Eine Ausnahme macht z.B. § 16 Abs. 3(a) S. 2 SGB V (s.u.): Danach ruht der Anspruch bei entsprechendem Beitragsverzug und nur im Notfall wird geleistet. Ein solcher Fall könnte bei Ihnen vorliegen.

Die Krankenkasse hat Ihren Widerspruch innerhalb von höchstens sechs Monaten zu bearbeiten, ansonsten können Sie Untätigkeitsklage zum für Sie zuständigen Sozialgericht erheben. Auch können Sie im Wege des einstweiligen Rechtsschutzes die Leistungen zu erzwingen versuchen; dadurch kann eine ggf. weggefallene aufschiebende Wirkung wiederhergestellt werden.

Ich rate Ihnen, eine auf das Sozialrecht spezialisierte Rechtsanwaltskanzlei vor Ort mit der Detailprüfung und der weiteren Wahrnehmung Ihrer Interessen zu beauftragen.

Mit freundlichen Grüßen

Michael Böhler
Rechtsanwalt

SGB V § 16
(3a) 1Der Anspruch auf Leistungen für nach dem Künstlersozialversicherungsgesetz Versicherte, die mit einem Betrag in Höhe von Beitragsanteilen für zwei Monate im Rückstand sind und trotz Mahnung nicht zahlen, ruht nach näherer Bestimmung des § 16 Abs. 2 des Künstlersozialversicherungsgesetzes. 2Satz 1 gilt entsprechend für Versicherte dieses Buches, die mit einem Betrag in Höhe von Beitragsanteilen für zwei Monate im Rückstand sind und trotz Mahnung nicht zahlen, ausgenommen sind Leistungen, die zur Behandlung akuter Erkrankungen und Schmerzzustände sowie bei Schwangerschaft und Mutterschaft erforderlich sind; das Ruhen endet, wenn alle rückständigen und die auf die Zeit des Ruhens entfallenden Beitragsanteile gezahlt sind oder wenn Versicherte hilfebedürftig im Sinne des Zweiten oder Zwölften Buches werden.
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