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Leistung bei ambulanter Heilbehandlung

| 31.07.2013 11:44 |
Preis: ***,00 € |

Versicherungsrecht, Privatversicherungsrecht


Beantwortet von

Rechtsanwalt Michael Hilpüsch


Zusammenfassung: Heilbehandlung in der privaten Krankenversicherung in einem Kurort oder Heilbad sowie stationäre Behandlung in einer gemischten Anstalt, § 5 MB/KK und § 4 MB/KK.

Unsere Tochter wurde vom Allgemeinarzt zur Behandlung ihrer Adipositas in die Fachklinik Gaißach eingewiesen.
Die private KV lehnt nun die Bezahlung der Aufwendungen ab und verweist dazu auf die Versicherungsbedingungen. Dort ist Folgendes niedergeschrieben: "Keine Leistungspflicht besteht für ambulante Heilbehandlung in einem Heilbad oder Kurort."

Unsere Fragen:
Ist die Ablehnung der Kostenübernahme durch die PKV zutreffend?
Wenn ja (was wir befürchten), muss die PKV nicht wenigstens die Kosten für die ärztliche Untersuchungen während des Aufenthalts übernehmen?
Gibt es Möglichkeiten die PKV zu einer teilweisen Kulanzleistung zu bewegen?

Sehr geehrter Fragesteller,

Ihre Anfrage möchte ich Ihnen auf Grundlage der angegeben Informationen verbindlich wie folgt beantworten:


> Unsere Tochter wurde vom Allgemeinarzt zur
> Behandlung ihrer Adipositas in die Fachklinik
> Gaißach eingewiesen.

Zwei Fragen zur Klarstellung vorab:

Handelte es sich um eine ambulante oder eine stationäre Behandlung?

Ist Gaißach denn ein Kurort oder Heilbad? Hierzu habe ich nichts finden können.

Im Weiteren:

Die von Ihnen zitierte Klausel nennt sich Kurortklausel und findet sich in den Musterbedingungen zur Krakenheitskostenvollversicherung (MB/KK) in § 5 Absatz 1 Buchst. e) MB/KK. Hiernach werden grundsätzlich Heilbehandlungskosten in einem Kurort oder Hielbad nicht erstattet, es sei denn, man wohnt dort oder ist zu Besuch und wird plötzlich krank.

Mir ist aber unklar, warum es eine ambulante Behandlung war. Dies sollten wir noch klären. Nutzen Sie bitte einfach die Nachfragefunktion.

Sofern es eine ambulante Behandlung war, gilt die Klausel, wenn Gaißach ein Kurort oder Heilbad ist, was ich derzeit nicht sehe.

Sollte es ein stationärer Aufenthalt gewesen sein, gilt § 4 Absatz 4 MB/KK:

"Bei medizinisch notwendiger stationärer Heilbehandlung hat die versicherte Person freie Wahl unter den öffentlichen und privaten Krankenhäusern, die unter ständiger ärztlicher Leitung stehen, über ausreichende diagnostische und therapeutische Möglichkeiten verfügen und Krankengeschichten führen."

Die Frage ist, ob die Fachklinik Gaißach ein Krankenhaus in diesem Sinne ist. Sie ist zunächt eine Rehabilitationsklinik der Deutschen Rentenversicherung. Rehabilitation ist aber keine Heilbehandlung im Sinne der MB/KK.

Ferner könnte auch § 4 Absatz 5 Satz 1 MB/KK einschlägig sein:

"Für medizinisch notwendige stationäre Heilbehandlung in Krankenanstalten, die auch Kuren bzw. Sanatoriumsbehandlung durchführen oder Rekonvaleszenten aufnehmen, im übrigen aber
die Voraussetzungen von Abs. 4 erfüllen, werden die tariflichen Leistungen nur dann gewährt, wenn der Versicherer diese vor Beginn der Behandlung schriftlich zugesagt hat."

Krankenanstalten, die auch Kuren und Sanatoriumsbehandlungen durchführen werden als "gemischte Anstalten" bezeichnet. Hierüber gibt es vom PKV-Verband eine Liste:

www.online-pkv.de/files/ info_kv_gemischte_anstalten.pdf‎

Auf dieser Liste ist die Fachklinik Gaißach nicht verzeichnet, obwohl sie offensichtlich Kuren und Sanotoriumsbehandlungen durchführt.

Ich vermute daher, dass diese Klinik nicht als ausgewiesene Krankenanstalt gilt, sondern ausschließlich der Rehabilitation dient, also deswegen auch keine *gemischte* Anstalt ist.

Vor diesem Hintergrund befürchte ich, dass die Ablehnung der Leistungen begründet sein könnte.

Diese Aussagen treffe ich allerdings ohne Ihren Tarif, den Anbieter, die genauen Versicherungsbedingungen oder die ärztliche Verordnung zu kennen. Für eine genaue Prüfung sind diese Fakten notwendig.

Hat denn der Arzt die Kostenfrage nicht vorab mit Ihnen besprochen? Er wusste doch sicherlich, dass Sie privat versichert sind. Wurde denn eine Kostenübernahme durch die Deutsche Rentenversicherung Bund geprüft bzw. beantragt, sozusagen als stationäre Kur? Was hat die Fachklinik gesagt, woher sie ihr Geld bekommen will? Haben Sie Behandlungsverträge für Ihre Tochter unterzeichnet?

Insgesamt sind Ihrem Fall zur abschließenden Prüfung noch einige Fragen ungeklärt, um Ihnen eine letztgültige Antwort geben zu können.

Ich hoffe dennoch, dass meine Antwort Ihnen als erste Einschätzung weitergeholfen hat. Dann freue ich mich über eine positive Bewertung.

Nutzen Sie, wie gesagt, gerne die Nachfragefunktion.

Ihrer Tochter wünsche ich ganz viel Erfolg.

Mit freundlichen Grüßen

Nachfrage vom Fragesteller 31.07.2013 | 14:27

Sehr geehrter Herr Anwalt,

vielen Dank für Ihre rasche und fachkundige Antwort.
Es handelt sich um eine stationäre Behandlung. Gaißach ist ein
Teilort von Bad Tölz und ich denke somit ein Kurort.
Der genaue Wortlaut der Ablehnung lautete: "Der Aufenthalt ist eine Rehabilitationsmaßnahme - hierfür können Sie nach unserem gemeinsamen Vertrag keine Leistungen erhalten."
Sie haben Recht, Träger der Klinik ist die Dt. Rentenversicherung.
Inwieweit die Klinik als "gemischte Anstalt" einzustufen ist, muss ich in der Klinik direkt erfragen. Eine Kostenübernahme durch die Dt. Rentenversicherung ist in unserem Fall wohl nicht möglich, da nur die Mutter des Kindes Rentenversicherungsbeiträge leistet. Auch hat uns der Arzt auf die Problematik der Kosten hingewiesen und wir haben die Kosten bisher selbst getragen.
Interessant für uns wäre noch, ob die Kosten für die medizinische Betreuung während des Aufenthalts durch die PKV erstattet werden müssen.
Vielen Dank für Ihre Mühe.

Antwort auf die Nachfrage vom Anwalt 31.07.2013 | 17:51

Sehr geehrter Ratsuchender,

gerne beantworte ich Ihre Nachfrage:

> Der genaue Wortlaut der Ablehnung lautete: "Der
> Aufenthalt ist eine Rehabilitationsmaßnahme -
> hierfür können Sie nach unserem gemeinsamen
> Vertrag keine Leistungen erhalten."

Ich habe meine Bedenken, ob diese Auffassung zutrifft, aber ich kenne die medizinische Vorgeschichte nicht.

Jedenfalls sehe ich aber keine Ablehnung wegen der Kurortklausel. Gaißach ist auch kein Ortsteil von Bad Tölz, sondern eine Nachbargemeinde.

Aber der Reihe nach:

Voraussetzung für einen Anspruch auf Behandlungskosten ist der Versicherungsfall.

§ 1 Abs. 2 Satz 1 MB/KK definiert den Versicherungsfall als die medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen.

Rechtssprechung und Litaratur schiessen sich bei der Frage, ob Adipositas eine Krankheit sei mal wieder von hinten durch die Brust:

1. Eine Adipositas aufgrund krankhafter Ursache sei eine Krankheit.

2. Die rein essensbedingte Adipositas ohne krankhafte Ursache sei keine Krankheit,

3. sie werde jedoch zur Krankheit, wenn die Esssucht und insbesondere das Übergewicht zu krankhaften Körperzuständen führe. Dann bestünde Versicherungsschutz nicht nur für die krankhaften Folgen, sondern auch für die Adipositas.

Es kommt also auf die sorgfältige medizinische Darlegung an, um den Versicherungsfall zu begründen.

Der BGH hat übrigens schon 1978 die Adipositas grundsätzlich als Krankheit angesehen (BGH, Urteil vom 29. 11. 1978, Az.: IV ZR 175/77, NJW 1979, 1250).

Die nächste Frage ist jetzt, welche Behandlung medizinisch notwendig ist.

Stationäre Behandlungen werden nach wohl überwiegender Meinung zunächst nicht als medizinisch notwendig angesehen. "Erst wenn die ambulanten Möglichkeiten bezüglich der Behandlung der krankhaften Körperzustände sowie der Essgewohnheiten erfolglos ausgeschöpft wurden, kann im Einzelfall eine stationäre Krankenhausbehandlung, ggf. unter Einschluss psychotherapeutischer Komponenten, medizinisch notwendig sein" (Terbille/Höra, Münchener Anwaltshandbuch Versicherungsrecht, § 23 RN 126).

Hier kommt es also ebenfalls auf die genauen medizinischen Darlegungen an.

Gehen wir einmal davon aus, dass eine stationäre Krankenhausbehandlung medizinisch notwendig sei.

Dann muss die Behandlung in einem Krankenhaus im Sinne des § 4 Absatz 4 MB/KK erfolgen.

Handelt es sich bei diesem Krankenhaus um eine "gemischte Anstalt", also z.B. ein Krankenhaus mit Reha-Abteilung, so muss vorher die Zustimmung der Versicherung eingeholt werden.

Das alles bedeutet also, dass Adipositas grundsätzlich als Krankheit in der privaten Krankenversicherung versichert ist, wobei die o.g. Besonderheiten beachtet werden müssen.

Springender Punkt bei Ihnen wird sein, dass die PKV die Fachklinik Gaißach nicht als Krankenhaus, sondern als Rehabilitationsklinik einstuft. Für Aufenthalte in reinen Sanatorien oder Kurkliniken besteht nach § 5 Abs. 1 d MB/KK generell keine Leistungspflicht. Dafür spricht, dass die Fachklinik Gaißach nicht in der Liste der "gemischten Anstalten" aufgeführt ist, was sein müsste, wenn sie auch als "normale" Krankenanstalt gelten würde.

Ich befürchte, dass aus diesem Grund auch die Untersuchungskosten nicht erstattungsfähig sind.

Ich würde Ihnen empfehlen, dass Sie sich den Ablehnungsgrund nochmals genau erläutern lassen. Womöglich kann auch ein ärztliches Statement helfen, die PKV von Ihrer Meinung abzubringen, es habe sich um eine Rehabilitation gehandelt, verweisen Sie auch auf das o.g. BGH-Urteil.


> Eine Kostenübernahme durch die Dt.
> Rentenversicherung ist in unserem Fall wohl
> nicht möglich, da nur die Mutter des Kindes
> Rentenversicherungsbeiträge leistet.

Haben Sie denn schon einen Antrag gestellt? Wurde er abgelehnt? Nur dann haben Sie Klarheit.


Mit freundlichen Grüßen

Michael Hilpüsch
-Rechtsanwalt -

Bewertung des Fragestellers 01.08.2013 | 07:10

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