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Künstliche Befruchtung §27a SGB V

14.09.2010 20:54 |
Preis: ***,00 € |

Sozialrecht


Beantwortet von


Meine Frau ist gesetzlich versichert, ich im öffentlichen Dienst zu jeweils 50% Beihilfe und PKV versichert. Da meine Krankenkasse 50% der Kosten meiner Frau übernommen hat, weigert sich die gesetzliche Kasse, in diesem Fall die DAK, mit dem Hinweis auf die Erstattung durch die PKV, Ihren Anteil zu tragen, obwohl sie am 2.2.10 einer privatärzlichen Rechnungsstellung zugestimmt hat, da aufgrund unserer gemischten Krankenversicherungen angeblich keine andere Abrechnung möglich war. Eine Privatärztliche Abrechnung ist nur deutlich teurer, so daß wir jetzt auf einem erheblichen Eigenanteil sitzen, der mit Sicherheit höher als der in der GKV ist.

Die DAK zitiert als Begründung ein BGH Urteil vom 03. März 2004 IV ZR 25/03 , obwohl dieser Sachverhalt mit unserem aus meiner Sicht nichts zu tun hat.

Ist die DAK berechtigt mit Hinweis auf §27a SGB V eine Erstattung des gestzlichen Anteils abzulehnen, weil meine PKV bereits 50% übernommen hat.

Falls nicht, beabsichtige ich Widerspruch bei der DAK einzulegen.

14.09.2010 | 22:58

Antwort

von


(407)
Ernst-Reuter-Allee 16
39104 Magdeburg
Tel: 0391-6223910
Web: http://kanzleifamilienrechtmagdeburg.simplesite.com
E-Mail:

Sehr geehrter Fragesteller,

unter Berücksichtigung Ihrer Sachverhaltsschilderung beantworte ich Ihre Frage wie folgt:

Die DAK dürfte tatsächlich berechtigt sein, den Leistungsanspruch zu verweigern.

Der Grund hierfür liegt in der besonderen Konstellation der jeweiligen Krankenversicherung der Ehegatten.

Ihre Frau ist gesetzlich versichert und Sie sind beihilfeberechtigt mit ergänzender PKV.

Für beide Eheleute besteht daher jeweils gegen die GKV bzw. die Beihilfe ein Anspruch auf Kostenbeteiligung in Höhe von 50% gemäß § 27a SGB V .

Durch die Kostenübernahme der PKV in Höhe von 50 % ist der Beihilfeanspruch erfüllt und damit zugleich der Anspruch der Frau gegen die GKV gedeckelt. In sogenannten Kollisionsfällen, wie dem Ihrigen, wird der Beihilfberechtigte einem gesetzlich Versicherten gleichgestellt. Es besteht insofern kein Anspruch über 50% der Kostenerstattung hinaus.

Im Ergebnis hätte das Krankenhaus auch gar keine privatärztliche Rechnung stellen dürfen, da nicht zu erwarten war, das mehr als 50% übernommen werden, da es sich eben nicht um eine "klassische" Mischkrankenversicherung handelt, also PKV-GKV-Konstellation, sondern GKV-Beihilfe-Konstellation und damit der GKV-GKV-Konstellation gleichzusetzen ist.

Es bedauere Ihnen, kein positiveres Ergebnis vermelden zu können.

Falls Sie eine Nachfrage haben, können Sie diese gern stellen.


Mit freundlichen Grüßen

Tobias Rösemeier
-Rechtsanwalt-






Rechtsanwalt Tobias Rösemeier
Fachanwalt für Familienrecht

ANTWORT VON

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