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Krankenversicherungsrecht - private Krankenversicherung: Kankengeld


| 21.10.2006 19:45 |
Preis: ***,00 € |

Versicherungsrecht, Privatversicherungsrecht



Guten Abend liebes Rechtanwaltsteam,

Es geht um folgenden Sachverhalt:

Bezug von Krankentagegeld seit dem 23.04.06 wegen psychosomtischer Erkrankung. Private Krankversicherung schickt mich am 16.10.06 zum medizinischen Gutachten.

Schreiben der Versicherung vom 19.10.06 per Poststempel versandt am 20.10.06, dass die Gutachterin eine 30% Arbeitsfähigkeit festgestellt hat und somit seit dem 16.10.06 kein Krankentagegeld mehr gezahlt wird. Man ist bereit zu prüfen ob für Teilarbeitsfähigkeit anteilig Kranktageld i.H.V. 50% des vereinbarten Krankentageldsatzes gezahlt werden kann. Dazu ist die Einreichung eines Wiedereingliederungsplanes notwendig.

Fragen:

1. Da ich den Brief der Krankenkasse erst am 21.10.06 erhielt, kann diese mir dann das Krankengeld schon ab dem 16.10.06 streichen. Ich wußte ja vorher noch gar nicht, dass ich "angeblich" wieder Teilzeitarbeitsfähig bin?

2. Kann ich das Gutachten der privaten Krankenkasse anfechten und wenn ja wie? Bzw. kann ich Wiederspruch bei der Krankekasse einlegen. Das Gutachten wurde mir nicht ausgehändigt? Ich weiß dass ich das Recht habe dieses einzufordern und dass lt. BGH Urteil nur ein gerichtlich vereidigter Sachverständiger tatsächlich die Arbeitsfähig- bzw. -unfähigkeit feststellen kann.

3. Da ich einen Wiedereingliederungsplan vorlegen soll, um weiterhin wenigstens anteilig Krankentagegeld zu beziehen, müßte ich dies mit meinem Arzt vereinbaren. Dieser ist aber bis zum 30.10.06 im Urlaub. Ohne Wiederiengliederungsplan kann ich aber eigentlich nicht bei meinem Arbeitgeber vorstellig werden. Wie soll ich mich hier verhalten? Muss mir die Krankenkasse bezw. die Gutachterin für meinen Arbeitgeber attestieren, dass ich wieder zu 30% arbeitfähig bin?

4. Ist mein Arbeitgeber verpflichtet mich zu 30% und dass auch nur in einer mitarbeitenden Funktion (war bis zu meiner Erkrankung leitend und führend tätig)zu beschäftigen oder kann er dies ablehnen? Muss dann die Krankenkasse weiterhin Krankentagegeld zahlen?

Das ich bereits am Montag handeln muss, wäre ich über eine schnelle Bearbeitung sehr dankbar.

Vielen Dank




-- Einsatz geändert am 21.10.2006 20:50:33

-- Einsatz geändert am 22.10.2006 01:32:09

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Sehr geehrte Fragestellerin,

vielen Dank für Ihre Anfrage, diese möchte ich an Hand Ihrer Angaben hier zusammenfassend im Rahmen einer Erstberatung unter Beachtung Ihres Einsatzes wie folgt beantworten:

Sie haben von einer privaten Krankenversicherung Krankentagegeld (KTG) erhalten.

Am 16.10.2006 wurden Sie diesbezüglich begutachtet. Daraufhin erhielten Sie am 21.10.2006 eine Mittelung Ihrer Versicherung (V) vom 19.10.2006, dass das Krankentagegeld aufgrund der im Gutachten festgestellten 30%igen Arbeitsfähigkeit ab 16.10.2006 nicht mehr gezahlt wird.

Eine anteilige Zahlung des Krankentagegeldes wird geprüft. Dazu fordert die V von Ihnen einen Wiedereingliederungsplan.

Ihr Anspruch auf Zahlung (Teilzahlung) von Krankentagegeld (§ 178b VVG = Versicherungsvertragsgesetz) ergab und ergbt sich aus dem Versicherungsvertrag und den mitvereinbarten Versicherungsbedingungen (AVB "Kleingedrucktes").

In einem ersten Schritt wäre daher Ihr Vertrag eingehend diesbezüglich zu prüfen. Da mir die Unterlagen nicht vorliegen ist dies hier nicht möglich. Sie können mir jedoch gerne etwa im Rahmen Ihrer Nachfrage die Vertragsunterlagen/weitere Informationen zumailen. Vereinbarungen zum Ablauf von medizinischen Begutachtungen und unter welchen Voraussetzungen Krankentageld gezahlt wird sind nicht unüblich.


ZU FRAGE 1 :

Ab wann (schon mit Gutachten) oder erst ab Zugang des Schreibens am 21.10.2006 das KTG könnte der Vertrag Regelungen treffen, ansonsten ist üblicherweise der Zugang (also hier der 21.10.2006) einer Willenserklärung nach den allgemeinen Vorschriften des BGB massgeblich.


ZU FRAGE 2 :

Der Angriff aus das Gutachten (z.B. Durch Vorlage eines Gegenutachtens "Privatgutachtens" ist denkbar aber auch hier ist zu Prüfen, ob der Vertrag mit der V dazu Regelungen trifft (möglicherweise haben Sie sich mit der Vorgehensweise beim Gutachten schon einverstanden erklärt), und ob diese eingehalten wurden. In jedem Falle wäre es günstig das komplette Gutachten vorliegen zu haben. Die Behauptung Sie seien wieder zu 30% arbeitsfähig muss die Versicherung ja nachweisen - konkret durch Vorlage des Gutachtens. Eine schlichte Mitteilung des Ergebnisses des Gutachtens ist wohl nicht ausrecichend.

Selbstverständlich können Sie die Feststellungen der V hinterfragen und Ihre Standpunkte darlegen.

Immerhin hat die V ja eine anteilige Zahlung des KTG angeboten. Zu hinterfragen wäre auch, warum die Versicherung nur 50% anteilig zahlen will, da nach Sinn und Zweck des KTG (§ 178b III VVG) wohl auch eine 70%ige Zahlung denkbar wäre.


ZU FRAGE 3 :

Auch bezüglich des Wiedereingliederungsplans wären Ihre Fragen zunächst erst nach Blick in den Vertrag zu beantworten. Sie stellen richtigerweise fest, dass Ihr Arbeitgeber hierbei mitspielen muss. Üblicherweise sind Arbeitgeber bei der Wiedereingliederung Ihrer Mitarbeiter durchaus behilflich und erstaunlich hilfsbereit, da ihnen an der Genesung des Mitarbeiters einiges liegt. Die arbeitsrechtlichen Gesichtspunkte können hier jedoch mangels konkreter Anhaltspunkte (z.B. Arbeitgeber, Arbeitsvertrag) nicht behandelt werden.

Zur Wiedereingliederung gibt es nach meiner Kenntnis durchaus übliche und anerkannte (weil erfolgsversprechende) Modelle.

Es wäre Ihnen zu raten mit Ihrem Hausarzt und Ihrem Arbeitgeber und der V frühzeitig das Gespräch zu suchen. Es müsste klar sein, dass der Wiedereingliederungsplan erst erstellt werden muss, und dass bis dahin eine schnelle unkomplizierte Übergangslösung her muss. Ich bin gerne bereit im Rahmen einer Mandatserteilung hier behilflich zu sein, kann mir aber auch vorstellen, dass Sie selbst (mit Unterstützung aus Ihrem privaten Umfeld) hier schon einiges erreichen können.

Eine rechtliche Auseinandersetzung sehe ich noch in einiger Ferne, wobei mir klar ist, dass Sie auch für eine baldige Genesung auf eine stabile finanzielle Situation angewiesen sind.

Ihre Wiedereingliederung soll ja hauptssächlich Ihrer Genesung dienen. Insoweit ist der Umstand, dass Ihen eine 30%ige Arbeitsfähigkeit bescheinigt wird ja abstrakt betrachtet durchaus erfreulich.

Ich hoffe, Ihren einen hilfreichen ersten Überblick verschafft zu haben. Für das entgegengebrachte Vertrauen bedanke ich mich recht herzlich. Bitte beachten Sie, dass diese Beratung nicht eine umfassende Prüfung an Hand aller Unterlagen und gegebenfalls weiter Ermittlungen zum Sachverhalt ersetzen kann.

Gerne weise ich darauf hin, dass Sie im die Möglichkeit haben eine kostenlose Nachfrage zu stellen.


Gute Besserung und freundliche Grüße

Peter Lautenschläger
Rechtsanwalt

Nachfrage vom Fragesteller 23.10.2006 | 16:10

Sehr geehrter Herr Lautenschläger,

vielen Dank für die Beantwortung meiner Fragen.

Die von mir ausgewählte V arbeitet mit den Musterbedingungen von 1994 (MB/KT94) des Verbandes der privaten Krankenversicherer. Die Bedingung ist standardisiert und für alle V gleich. Ich verfüge über eine pdf.Datei die ich Ihnen gerne via e-mail übersende, wenn Sie mir ihre Mailadresse mitteilen.

Nun zu meinen Nachfragen bzw. den von Ihnen aufgeworfenen Fragen:

Zu Frage 1:

Die VB sehen keine speziellen Regelungen vor. Einzig aus § 9 Obliegenheiten der MB geht hervor, dass dem Versicherer die Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit innerhalb von 3 Tagen anzuzeigen ist. Weiterhin geht aus dem § 16 Willenserklärungen der MB hervor, dass dem Versicherer Willenserklärungen und Anzeigen in Schriftform zugehen müssen. Da in meinem Fall die Teilarbeitsfähigkeit der Gutachter des Versicherer festgestellt hat, müssten diese §§ ja analog gelten oder? Damit wäre mir die Information sowieso verspätet zugegangen und auch erst ab 22.10.06 die Einstellung des KTG möglich?

Zu Frage 2:

In den MB gibt es keine Festlegung bzw. Regelung hinsichtlich der Vorgehensweise bei Gutachten. Einig der § 9 Abs. 3 sagt: Auf Verlangen des Versicherers ist die versicherte Person verpflichtet, sich durch einem vom Versicherer beauftragten Arzt untersuchen zu lassen. Über Inhalt, Art und Umfang der Unterschung bzw. einer Einverständniserklärung mit der Vorgehensweise der Untersuchung werden nicht berücksicht. Ebenfalls wurde dies auch nicht bei der Begutachtung getan.

Laut VVG §§ 178m, habe ich das Recht Einsicht in das Gutachten zu nehmen, jedoch nur über meinen behandelnden Arzt. Gibt es noch eine andere Möglichkeit?

Lt. Den Tarifbedingungen der V zahlt diese bei Teilarbeitsfähigkeit für die Dauer von 4 höchstens 4 Wochen die Hälfte des versicherten Krankentagegeldes. Dies knüpft sie dabei noch an die Bedingungen, dass nach einer mindestens 12 wöchigen 100% Arbeitsunfähigkeit die berufliche Tätigkeit wieder stufenweise aufgenommen wird und/oder solange eine Arbeitsunfähigkeit von mehr als 50% besteht. Bricht der § 178b III VVG die Versicherungsbedingungen?


Zu Frage 3:

Modelle zur Wiedereingliederung oder die Art und Weise der Eingliederung werden weder in den Muster- als den Tarifbedingungen beschrieben, obwohl die Versicherung die Vorlage eines Wiedereingliederungsplanes ja von mir verlangt und davon auch die Zahlung des KTG abhängig macht. Hierzu jedoch keine Vorgaben macht. Darüber hinaus hat mich ja die Gutachterin wieder teilarbeitsfähig geschrieben, somit müsste Sie ja den Wiedereingliederungsplan erstellen, da mich mein Arzt ja für 100% arbeitsunfähig hält?

Zur üblichen Praxis meines Unternehmens kann ich Ihnen auch ohne Vorlage des Arbeitsvertrag mitteilen, dass diese in der Vergangenheit entweder die Eingliederung abgelehnt hat oder diese dann nicht bezahlt hat (Hamburger Modell).

Dementsprechend ist meine Frage noch offen geblieben, was passiert, wenn meine Firma die Wiedereingliederung ablehnt? Muss dann die Krankenkasse wieder voll zahlen, bis ich vollständig arbeitsfähig bin?

Vielen Dank für Ihre Bemühungen und ihr Interesse.

Antwort auf die Nachfrage vom Anwalt 24.10.2006 | 10:18

Sehr geehrte Fragenstellerin,

vielen Dank für Ihre Nachfragen. Ich darf Sie vorab darauf hinweisen, dass der Umfang der Nachfragen eigentlich den hiesigen Rahmen sprengt. Eine konkrete Prüfung Ihres Vertrages mit der V kann im Rahmen einer Erstberatung nicht erfolgen.

Die Unterlagen können Sie mir gerne im Rahmen einer Mandatserteilung an meine Emailadresse senden (lautenschlaeger@iustitia.de).

Dennoch erlaube ich mir kurz auf Ihre Nachfragen einzugehen, und dann einige weitere klarstellende Hinweise zu geben:

ZU 1: Eine Regelung in welcher Form Willenserklärungen der V Ihnen gegenüber zu erfolgen haben kann ich Ihren Ergänzungen nicht entnehmen.

Üblicherweise wird während der Wiedereingliederung das Krankengeld weiterbezahlt und nicht Lohn oder Gehalt, da im Vordergrund die Rehabilitaion und der Erhalt des Arbeitsplatzes steht.

ZU 2: Die Begutachtung ist das eine, das Ergebnis das andere. Auf den ersten Blick erscheint mir sinnvoll, dass Ihr behandelnder Arzt sich zunächst fachlich mit dem Gutachten auseinandersetzt. Das Gutachten durch Gegengutachten zu wiederlegen ist wie bereits erwähnt denkbar aber kostspielieg und zeitaufwendig.

Grundsätzlich gehen vertragliche Regelungen gesetzlichen Regelungen vor.

ZU 3: Der Wiedereingliederungsplan wird üblicherweise vom behandelnden Arzt im Zusammenspiel mit dem Arbeitgeber, der V und u.U. weiteren Beteiligten ausgearbeitet. Logische Voraussetzung dazu ist, dass der Arzt eine Wiedereingliederungsmassnahme für sinnvoll hält. Gleiches gilt für den Arbeitgeber - stimmt er nicht zu, so scheitert die Wiedereingliederungsmassnahme. Arbeitsrechtliche Regelungen gelten in solchen fällen nur eingeschränkt; insoweit tritt der Arbeitsvertrag auch in den Hintergrund. Es droht dann wohl auch der Verlust des Arbeitsplatzes.

Wenn Ihre Firma die Wiedereingliederung (üblicherweise wird KTG und nicht Lohn gezahlt) ablehnt ist diese nicht durchführbar. Eine rechtliche Verpflichtung Ihres Arbeitgebers zur Mitwirkung bei Ihrer Wiedereingliederung müsste geprüft werden.

Abschliessend erlaube ich mir noch folgende allgemeine Hinweise :


----------------------------------------------

Stufenweise Wiedereingliederung ins Arbeitsleben nach einer schweren Erkrankung oder einem Unfall (Hamburger Modell).

§ 28 SGB IX Stufenweise Wiedereingliederung
Können arbeitsunfähige Leistungsberechtigte nach ärztlicher Feststellung ihre bisherige Tätigkeit teilweise verrichten und können sie durch eine stufenweise Wiederaufnahme ihrer Tätigkeit voraussichtlich besser wieder in das Erwerbsleben eingegliedert werden, sollen die medizinischen und die sie ergänzenden Leistungen entsprechend dieser Zielsetzung erbracht werden.

§ 51 Abs. 5 SGB IX
Ist im unmittelbaren Anschluss an Leistungen zur medizinischen Rehabilitation eine stufenweise Wiedereingliederung (§ 28) erforderlich, wird das Übergangsgeld bis zu deren Ende weitergezahlt.

§ 74 SGB V Stufenweise Wiedereingliederung

Können arbeitsunfähige Versicherte nach ärztlicher Feststellung ihre bisherige Tätigkeit teilweise verrichten und können sie durch eine stufenweise Wiederaufnahme ihrer Tätigkeit voraussichtlich besser wieder in das Erwerbsleben eingegliedert werden, soll der Arzt auf der Bescheinigung über die Arbeitsunfähigkeit Art und Umfang der möglichen Tätigkeiten angeben und dabei in geeigneten Fällen die Stellungnahme des Betriebsarztes oder mit Zustimmung der Krankenkasse die Stellungnahme des Medizinischen Dienstes (§ 275) einholen.


Wer sich nach einer schweren Erkrankung wieder auf dem Weg der Besserung befindet, kann seine berufliche Tätigkeit noch im Status der Arbeitsunfähigkeit wieder aufnehmen.

Das Sozialgesetzbuch IX stellt klar, dass diese bisher nur für die gesetzliche Krankenversicherung vorgesehene Regelung der stufenweisen Wiedereingliederung nun für alle Träger der medizinischen Rehabilitation gilt.

Denn: Eine frühzeitige Wiedereingliederung in das Arbeitsleben hat sich als wirksames Instrument zur Erhaltung und dauerhaften Sicherung des Arbeitsplatzes erwiesen. Auch nicht behinderte Beschäftigte können, zum Beispiel nach einem unfallbedingten längeren Krankenhausaufenthalt, stufenweise wiedereingegliedert werden.

Um Körper oder Psyche behutsam an die Arbeitsbelastung zu gewöhnen, haben die Betroffenen in der Regel verkürzte Arbeitszeiten oder sie übernehmen zunächst leichtere Tätigkeiten. Auch der Zeitraum zur Regeneration und Erholung ist länger.

Auf Empfehlung des Rehabilitationsträgers (Rentenversicherungsträger oder Krankenkasse) oder auf Wunsch des Patienten wird die stufenweise Wiedereingliederung in die Wege geleitet.

Grundlage hierfür ist ein Attest des behandelnden Arztes.

In einem daraufhin folgenden Gespräch zwischen dem Betroffenen, einem Vertreter des Personalbüros, des Betriebsrates, dem Werksarzt und gegebenenfalls der Schwerbehindertenvertretung sollten die Möglichkeiten erörtert werden. Denn die gesundheitlichen Voraussetzungen für die Wiederaufnahme des Arbeitsalltages müssen gegeben sein. Auch die Stellungnahme des Werksarztes ist vielfach erforderlich. Sie hilft, ebenso wie die Vertrauenspersonen der schwerbehinderten Menschen, Art und Umfang der zu erbringenden Arbeitsleistung festzulegen. Auch wenn Werksärzte und Schwerbehindertenvertretungen gegenüber dem Personalwesen der Schweigepflicht unterliegen, können sie Auskunft darüber geben, welche Arbeitsbelastungen im Einzelfall zumutbar sind. Denn sie kennen sowohl die Bedingungen am Arbeitsplatz als auch die vorhandenen gesundheitlichen Probleme der Betroffenen.

Auf der Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung gibt der behandelnde Arzt die Art der möglichen Tätigkeiten sowie die täglich verantwortbare Arbeitszeit an. Im arbeitsrechtlichen Sinne bleiben die Beschäftigten während der stufenweisen Wiedereingliederung arbeitsunfähig.

Üblicherweise erhalten sie in dieser Zeit Krankengeld statt Lohn oder Gehalt. Es sei denn, sie haben mit dem Arbeitgeber eine Vergütung für die während der stufenweisen Wiedereingliederung erbrachte Arbeitsleistung vereinbart.

Im Vordergrund des Beschäftigungsverhältnisses steht jedoch die Rehabilitation.


WEITERE LINKS (Für den Inhalt dieser Links kann ich keine Haftung oder Gewähr übernehmen).

http://www.personalabteilung.hu-berlin.de/themen_A-Z/einzelAnsicht?ident=Wiedereingliederung

http://de.wikipedia.org/wiki/Hamburger_Modell_(Rehabilitation)

http://www.betacare-wissenssystem.de/betanet/betanet-sozialrecht/Wiedereingliederung-stufenweise-465.html

MEDIZINISCHER DIENST HESSEN : http://www.mdk-hessen.de/

http://www.vdbw.de/bh/documentpool/wLeitfadenB.pdf

----------------------------------------------


Mit freundlichen Grüßen


Peter Lautenschläger
Rechtsanwalt

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