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Krankenversicherung vs. Krankenhilfe ??

| 23.06.2008 11:19 |
Preis: ***,00 € |

Sozialversicherungsrecht


Beantwortet von


Sehr geehrte Damen und Herren,

ich wende mich mit einer Frage zur Krankenversicherung an Sie.

Sachverhalt: X ist bereits in Altersrente (mit 60), bezieht Krankenhilfe (vom Sozialamt) und Pflegegeld (Stufe 1 oder 2). Dazu ist ein Betreuer eingesetzt, für sämtliche Belange (Geld, Gesundheit usw.).

Es bestand zuletzt eine Mitgliedschaft in einer gesetzlichen Krankenkasse. Aufgrund fehlender Beitragszahlung wurde X aus der GKV geworfen.

Aufgrund der Neuerungen zum 1.4.07 hat der Betreuer einen Antrag auf Mitgliedschaft in der alten GKV gestellt. Dieser wurde allerdings abgelehnt, da X Leistungen der Krankenhilfe vom Sozialamt bezieht und die durch eine Quasi-Mitgliedschaft entstandenen Kosten eben im Nachhinein erstattet und nicht von vornherein versichert sind.

Auch die 2 Urteile aus Speyer beeindruckten die GKV nicht. Auch das zweite Schreiben des Betreuers wurde abgelehnt, da ja eine "anderweitige Absicherung aufgrund § " besteht.

Die Argumenten waren also „anderweitige Absicherung“ und „Erstattung statt Vorausleistung durch Versicherung“.

Ist dieses Vorgehen korrekt? Gibt es Ansatzpunkte, dennoch X in die GKV zu bekommen? Falls Möglichkeiten gesehen werden, was sollte man gegenüber der GKV vortragen? Gibt es neuerliche Urteile auf die man sich stützen könnte. Lohnt es sich zu klagen und was kostet das (im Unterliegensfall)? Ist der Betreuer nicht sogar verpflichtet zu klagen (im Hinblick auf das Betreuungsverhältnis)?

Vielen Dank im Voraus,



PS: Falls 25 EUR hier völlig unangemessen sind, bitte ich um einen Hinweis.




23.06.2008 | 13:03

Antwort

von


(344)
Bolkerstr.69
40213 Düsseldorf
Tel: 0211/133981
E-Mail:

Sehr geehrter Ratsuchender,

ich bedanke mich für die eingestellte Frage, die ich Ihnen aufgrund des geschilderen Sachverhalts gerne wie folgt beantworten möchte:

Nach § 264 Abs.2 SGB V wird die Krankenbehandlung von Empfängern von Leistungen der Hilfe zum Lebensunterhalt (Sozialhilfe), die nicht versichert sind, von der Krankenkasse übernommen. Die Hilfen bei Gesundheit entsprechen den Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung (§ 52 Abs.1 S.1 SGB XII ). Erbracht werden u.a. Leistungen der vorbeugenden Gesundheitshilfe (§ 47 SGB XII ) und Hilfe bei Krankheit (§ 48 SGB XII ). Die Krankenbehandlung von Sozialhilfeempfängern, die nicht krankenversichert sind, werden zwar von der gesetzlichen Krankenversicherung übernommen, allerdings werden die Kosten dann von den Sozialhilfeträgern erstattet.

In eine gesetzliche Krankenversicherung zurück kehren kann Person X nur dann, wenn wieder eine Versicherungspflicht oder ein anderweitiger Anspruch besteht (z.B. freiwillige Versicherung). Voraussetzung wäre aber wohl, dass die Bedürftigkeit von Person X entfiele.

Letztlich müssten aber die ablehnenden Bescheide individuell geprüft werden. Gerne können Sie mir diese einmal übersenden. Ansonsten hoffe ich, dass ich Ihnen eine erste Orientierung geben konnte. Bitte nutzen Sie ggf. die Nachfragefunktion.

Mit freundlichen Grüßen

RA Jeremias Mameghani

Rechtsanwälte Vogt
Bolkerstr.69
40213 Düsseldorf
Tel. 0211/133981
Fax. 0211/324021


Rückfrage vom Fragesteller 24.06.2008 | 09:50

Sehr geehrter Herr RA Mameghani,

vielen Dank für Ihre Nachricht, erlauben Sie mir noch folgende Nachfragen:

1.
Aus der Krankenhilfe/Erstattung über GKV & Sozialmt kommt Person X nur, wenn die Bedürftigkeit entfiele? Dann wäre X doch höchstens ein "normaler Rentner" - ist ein solcher denn zur Pflichtmitgliedschaft in seiner letzten GKV verpflichtet?

2.
Betrifft die Bedürftigkeit die Pflegestufe oder das Betreuungsverhältnis - oder beides? Kurz: Was meinen Sie mit "Bedürftigkeit" die entfallen müsste?

3.
Nachtrag zum Sachverhalt: Person X erhält vom Sozialamt keine direkten Leistungen (Geld), sondern lediglich die Kosten der Krankenbehandlung, Medikamente usw. erstattet. Ändert das etwas an Ihrer obigen Aussage?

4.
Vielen Dank!!

Antwort auf die Rückfrage vom Anwalt 30.06.2008 | 18:00

Sehr geehrter Ratsuchender,

Ihre Nachfragen möchte ich gerne wie folgt beantworten:

1.) § 5 Abs.1 Nr.11 SGB V bestimmt, wann eine Versicherungspflicht für Rentner besteht. Dies ist der Fall, wenn die Voraussetzungen für einen Anspruch aus der gesetzlichen Rentenversicherung erfüllt sind und die Rente darüber hinaus beantragt worden ist. Dazu kommt - und dies müssten Sie überprüfen - ob die Person seit der erstmaligen Aufnahme einer Erwerbstätigkeit bis zur Stellung des Rentenantrags mindestens 9/10 der zweiten Hälfte Mitglied in der gesetzlichen Krankenversicherung war oder eine Familienversicherung bestand.

Es könnte möglicherweise auch eine freiwillige Versicherung in Betracht kommen. Die Voraussetzungen richten sich nach § 9 SGB V . So käme es darauf an, ob die Person in den letzten 5 Jahren vor dem Ausscheiden mind. 24 Monate oder unmittelbar vor dem Ausscheiden 12 Monate versichert war oder ob beispielsweise alternativ eine Schwerbehinderung vorliegt und der Ehepartner vor dem Beitritt in den letzten 5 Jahren mind. 3 Jahre lang versichert war.

2.) Sofern die finanzielle Bedürftigkeit entfällt, d.h. keine Leistungen mehr nach dem SGB II (Sozialhilfe) bezogen werden, könnte zudem ein Anspruch auf Pflichtversicherung nach § 5 Abs.1 Nr.13 SGB V gegeben sein. Danach sind Personen zu versichern, die keinen anderweitigen Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall haben und zuletzt gesetzl. krankenversichert waren oder bisher nicht gesetzlich oder privat versichert waren.

3.) Solange die Person X in dieser Form "krankenversichert" ist, ist keine Pflichtversicherung möglich. Erst wenn auch diese Erstattungen wegfielen, würde ein Anspruch nach § 5 Abs.1 Nr.13 SGB V in Betracht kommen.


Mit freundlichen Grüßen

RA J.Mameghani

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