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Krankenversicherung bei Aufenthalt im Ausland

06.10.2011 10:22 |
Preis: ***,00 € |

Versicherungsrecht, Privatversicherungsrecht


Sehr geehrte Damen und Herren.

Herr Schmidt wohnt seit 40 Jahren in Spanien.Seit ca.15 Jahren ist er mit Wohnsitz in Deutschland angemeldet, lebt aber weiterhin in Spanien.
Herr Schmidt hat 2 Krankenversicherungen private (Barmenia) und gesetzliche KV mit Pflege (AOK). Herr Schmidt ist 74 Jahre alt, Rentner und bekommt seine Rente auf sein deutsches Konto überwiesen. Seit August 11 entfällt seine private KV da er die Beiträge nicht mehr bezahlen kann. Die private KV hat er bisher für alle Arzt und Krankenhausbesuche in Spanien genutzt.


Im Okt.11 ist Herr Schmidt gefallen und muss nun in Spanien notoperiert werden. Ein längerer Krankenhausaufenthalt in Spanien steht an.

Nun zu unserer Frage:

Müssen die Kosten und Folgekosten (Pflege) von der AOK übernommen werden?

Besten Dank

Sehr geehrter Ratsuchender,

vielen Dank für Ihre Anfrage, die ich anhand des von Ihnen geschilderten Sachverhalts beantworten möchte:

Müssen die Kosten und Folgekosten (Pflege) von der AOK übernommen werden?

Gem. § 30 Abs. 1 SGB I gelten die Vorschriften des SGB für alle Personen, die ihren Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt in seinem Geltungsbereich haben. Nach Abs. 3 dieser Vorschrift hat jemand einen Wohnsitz dort, wo er eine Wohnung unter Umständen innehat, die darauf schließen lassen, daß er die Wohnung beibehalten und benutzen wird. Den gewöhnlichen Aufenthalt hat jemand dort, wo er sich unter Umständen aufhält, die erkennen lassen, daß er an diesem Ort oder in diesem Gebiet nicht nur vorübergehend verweilt.
Wenn die Person Ihren Aufenthalt in Deutschland hat, kann sie sich auf die Vorschriften des SGB berufen. Dabei sielt es aber keine Rolle, dass sie sich bei der Behörde angemeldet hat.

Nach einer Entscheidung des LSG Schleswig-Holstein hat der Versicherte nur dann einen Anspruch auf Kostenerstattung, wenn er im EU-Ausland vorübergehend verweilt. Das ist aber bei der Person nicht der Fall, weil Sie Ihren gewöhnlichen Aufenthalt in Spanien hat. Ich würde aber schon davon ausgehen, dass auch ein Wohnsitz in Deutschland ausreichend ist, auch dann wenn der gewöhnliche Aufenthalt im Ausland ist.

DAS Schleswig-Holsteinisches Landessozialgericht hat mit dem Urteil vom 08.11.2006, Aktenzeichen: L 5 KR 142/04: " Der Wohnsitz als auch der gewöhnliche Aufenthalt im Wesentlichen orientiert sich an objektiv zu beurteilenden tatsächlichen und wirtschaftlichen Gegebenheiten desjenigen, für den dieses Tatbestandsmerkmal rechtserheblich ist (vgl zB BSG vom 10.12.1985 - 10 RKg 14/85 = SozR 5870 § 2 Nr 44)." Danach soll sich auch die Person richten bei der Beurteilung der Frage, wo ihr Wohnsitz ist.

Wenn die Frage des Wohnsitzes mit der AOK geklärt ist, dann hat die Person Anspruch auf Kostenerstattung. Die Anspruchsgrundlage ist § 13 Abs. 4 SGB V. Das ist aber ein Kostenerstattungsanspruch, so dass Sie -ähnlich wie bei einer privaten Versicherung- zuerst eine Rechnung von der Krankenkasse erhalten, die Sie zu begleichen haben, die Krankenkasse aber für Ihre Kosten aufzukommen hat.

Die Person muss zuerst eine Zustimmung für die Behandlung bei Ihrer Krankenkasse einholen. Da es hier aber um einen Unfall handelte, war die stationäre Behandlung unaufschiebbar und unaufschiebbar, so dass Sie keine vorherige Zustimmung benötigen, solange die Person an der Meldung gehindert ist(BSG, Urteil vom 30.06.2009, Az.: B 1 KR 22/08 R). D.h. Sie hat sofort den Unfall bei ihrer Krankenkasse zu melden, wenn Sie die Gelegenheit dazu bekommt.

Der Inanspruchnahme des Krankenhauses steht insbesondere nicht § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V entgegen, wonach nur ein "zugelassener" Krankenhaus vom Versicherten beansprucht werden kann. Das Krankenhaus in dem Ort, wo sich die Person befindet braucht nicht im System des deutschen Krankenversicherungswesens zugelassen zu sein.

Die Person kann alle Leistungen -auch die Pflegeleistungen - die medizinisch notwendig sind, in Anspruch nehmen.

Wäre die Person ein Beschäftigter, hätte er zweifelsfrei Anspruch auf die Leistung. Für einen Rentner sieht es aber ein bisschen anderes aus. Entscheidend ist die Frage des Wohnsitzes.

Ich hoffe, Ihnen einen ersten Einblick in die Rechtslage ermöglicht zu haben. Diese Beratung kann nicht eine mündliche Beratung durch einen Rechtsanwalt vor Ort ersetzen.

Mit freundlichen Grüßen


Edin Koca
Rechtsanwalt

www.edinkoca.com
info@edinkoca.com
Taunusstraße 43
60329 Frankfurt am Main

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