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Krankentagegeld: in dieser Regelmäßigkeit zu Nachuntersuchungen?

11.02.2012 11:03 |
Preis: ***,00 € |

Versicherungsrecht, Privatversicherungsrecht


Beantwortet von

Rechtsanwältin Jutta Petry-Berger


Ich bin seit 04.07.2011 arbeitsunfähig erkrankt und beziehe seit 09.2011 Krankentagegeld von meiner privaten Krankenversicherung.Ich bin selbstständig und betreibe eine ein Mann Handelsagentur im Außendienst.Seit dem 19.09.2011 werde ich alle 6 Wochen von meiner Versicherung aufgefordert, mich bei einem Arzt meiner Versicherung vorzustellen, was laut § 9 I Abs.3 wohl auch möglich ist. Diese Termine beim immer wieder gleichen Arzt endeten mit dem Ergebnis, dass ich ab den 06.02.2012 laut diesem Arzt nicht mehr völlig arbeitsunfähig bin. Meine Versicherung teilte mir sofort mit, dass ich somit ab den 06.02.2012 kein Anspruch auf Krankentagegeld mehr habe, denn so sieht es der Versicherungsvertrag vor.Diesem Untersuchungsergebnis habe ich widersprochen, da mein behandelter Arzt, ganz anderer Meinung ist. Ich wurde aufgefordert ein Gegengutachten eines mich bislang nicht behandelnden Facharztes vorzulegen. Dieses Gegengutachten erfolgte am 07.02.2012, wo dieser Facharzt zum gleichen Ergebnis, wie mein mich behandelnder Arzt kam. Nun werde ich wieder per Einschreiben aufgefordert, was mir nur telefonisch mitgeteilt wurde, denn das Schreiben liegt mir bis heute noch nicht vor, dass ich am 13.02.-15.02.2012 mich in einer Fachklinik zu einer stationären Begutachtung vorzustellen habe.
Dazu habe ich folgende Fragen:
Kann meine Versicherung mich in dieser Regelmäßigkeit zu Nachuntersuchungen schicken?
Muß ich mich in einer Fachklinik stationär über 3 Tage Begutachten lassen?
Kann meine Versicherung die Zahlung des Krankentagegeld einstellen, obwohl mein Arzt und ein nicht behandelnder Facharzt laut Ihren Gutachten der Meinung sind, dass ich weiter 100% arbeitsunfähig bin?


Sehr geehrter Fragesteller,

ich bedanke mich für Ihre online-Anfrage, zu der ich wie folgt Stellung nehme:

Nach der Rechtsprechung werden Aufforderungen des Versicherers zur Nachuntersuchung in Monatsintervallen grundsätzlich für zulässig gehalten (vgl. OLG Köln, ZfSch 2000, 353; OLG Brandenburg, Urt. v. 12.03.2008 - 4 U 168/06). Den von Ihrer Versicherung verlangten Nachuntersuchungen im Abstand von jeweils 6 Wochen wird daher nicht der Einwand entgegenstehen, die Versicherung mache von ihrem Untersuchungsrecht zu extensiv oder in einer schikanösen Art und Weise Gebrauch.

Nach dem Wortlaut des § 9 Abs. 3 MB/KT bestehen für das Nachuntersuchungsverlangen des Versicherers keine besonderes Voraussetzungen. Unter Zumutbarkeitsgesichtspunkten kann aber zweifelhaft sein, ob der Versicherer im Rahmen seines Nachuntersuchungsrechts sofort eine stationäre Untersuchung verlangen kann oder ob er sich zunächst auf eine ambulante Untersuchung beschränken muss (vgl. OLG Hamm VersR 1983, 1177). So kann das Verlangen einer stationären Nachuntersuchung für den Versicherungsnehmer einen Eingriff in seine Privatsphäre bedeuten, wobei jedoch immer die Einzelfallumstände zu berücksichtigen sind. In diesem Zusammenhang wird beispielsweise eingewandt werden können, dass ein stationärer Aufenthalt den Versicherungsnehmer oder seine Familie in nicht zumutbarer Weise beeinträchtigt und/oder dass mit den notwendigen Untersuchungsmethoden ggf. Risiken verbunden sein werden.

Weiterhin hat der Versicherungsnehmer die Arbeitsunfähigkeit als tatbestandliche Voraussetzung für den Anspruch gegen die Versicherung zu beweisen. Bloße ärztliche Bescheinigungen über die Arbeitsunfähigkeit reichen zum Beweis für die bedingungsgemäße Arbeitsunfähigkeit nicht aus. Laut Ihrer Sachverhaltsschilderung haben Sie ihre Arbeitsunfähigkeit jedoch nicht nur durch eine Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung, sondern durch ein fachärztliches Gutachten eines nicht behandelnden Arztes nachgewiesen, was für Ihren bedingungsgemäßen Leistungsanspruch ausreichen sollte. Unabhängig hiervon ist die Versicherung nicht gehindert die Arbeitsunfähigkeit zu bestreiten und von ihrem Recht gemäß § 9 Abs. 3 MB/KT zur Aufforderung zur Nachuntersuchung Gebrauch zu machen.

Ich hoffe, Ihnen eine hilfreiche erste Orientierung gegeben zu haben und verbleibe

mit freundlichen Grüßen
J. Petry-Berger
Rechtsanwältin

Nachfrage vom Fragesteller 13.02.2012 | 08:13

Sehr geehrte Frau Petry-Berger,

wenn ich Ihre Antwort richtig einordne, hat sich meine Versicherung bis jetzt korrekt verhalten.
Ich muß also als Patient meine Arbeitsunfähigkeit beweisen, was durch das Gutachten eines nicht behandelnden Arztes von mir erfolgt ist.
Einer Nachuntersuchung meiner Versicherung auch stationär, kann ich mich nicht entziehen.
Raten Sie mir heute die stationäre Untersuchung wahrzunehmen?
Der Termin wurde mir bis heute nur telefonisch mitgeteilt. Eine Terminabsage von mir, ist dann wohl nur Zeitaufschiebend?
Was passiert, wenn die Klinik die ja nun von meiner Versicherung beauftragt ist, zum gleichen Ergebnis kommt wie der Arzt der Versicherung, dass ich nicht mehr 100% Arbeitsunfähig bin ? Soll ich dann wieder ein Gegengutachten anstreben? Oder haben Sie für mich einen Vorschlag, welchen Weg ich einschlagen soll?

Antwort auf die Nachfrage vom Anwalt 13.02.2012 | 21:59

Sehr geehrter Fragesteller,

falls die von mir genannten Gründe, mit denen sich der Versicherungsnehmer gegen eine stationäre Nachuntersuchung wenden kann, nicht greifen, wird Ihnen anzuraten sein, die Nachuntersuchung anzutreten. Denn eine zu Unrecht abgelehnte Nachuntersuchung hat die Leistungsfreiheit des Versicherers zur Folge. Bei einer Terminsabsage wird Ihnen die Versicherung voraussichtlich einen neuen Nachuntersuchungstermin anbieten, so dass dies bei einem berechtigten Verlangen nach einer stationären Nachuntersuchung in der Tat lediglich eine „Zeitverschiebung" bedeuten wird. Falls die Klinik aufgrund der stationären Nachuntersuchung zu dem Ergebnis gelangt, es liege keine 100 %ige Arbeitsunfähigkeit vor, wird der Versicherer die Kankentagegeldleistungen ablehnen. In diesem Fall wird eine gerichtliche Auseinandersetzung mit der Versicherung kaum zu vermeiden sein. Ein vom Gericht bestellter Sachverständiger wird sodann erneut zu der Frage Stellung nehmen müssen, ob eine Arbeitsunfähigkeit vorliegt. Ggf. kann aber auch bereits ein außergerichtlicher Schriftsatz eines Rechtsanwaltes, der die Gutachten der Versicherung substantiiert in Zweifel zieht, ausreichend sein, um die Versicherung zur Leistung zu bewegen. Weiterhin besteht theoretisch auch die Möglichkeit, sich an den Versicherungsombudsmann e. V. in Berlin zu wenden. Aufgrund der sich widersprechenden ärztlichen Gutachten halte ich diesen Weg allerdings nicht für sehr erfolgversprechend.

Mit freundlichen Grüßen
RA Petry-Berger

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