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Krankentagegeld PKV, Nachuntersuchungstermin nicht wahrgenommen

| 16.02.2011 15:29 |
Preis: ***,00 € |

Versicherungsrecht, Privatversicherungsrecht


Beantwortet von


Sehr geehrte Damen und Herren,

bin seit Oktober arbeitsunfähig geschrieben und bekomme seitdem Krankentagegeld wegen burnout.
Meine PKV hatte mich 09.02.2011 angeschrieben, mit der Aufforderung mit bei einem Vertrauensarzt zu melden / 14.02.2011 um 14:00 Uhr.
Diesen Termin habe ich leider versäumt, da ich mir den Dienstag eingetragen hatte. Mir ist es leider erst am 15.02.2011 aufgefallen. Habe daraufhin sofort bei der PKV angerufen und versucht zu erklären, warum ich den Termin verschwitzt habe. Die nette Dame von der PKV hat daraufhin gesagt: Krankentagegeld wird erstmal eingestellt und ich bekomme einen neuen Termin/ Vertrauensarzt.
Heute habe ich einen Brief erhalten / PKV: mit dem Inhalt: Da der Nachuntersuchungstermin von Ihnen nicht wahrgenommen wurde, sind wir nach §10 AVB von Verpflichtung zur Leistung frei. Eine weitere Krankentagegeldzahlung ist nicht mehr möglich.....

Frage: Kann mir dass Krankentagegeld wirklich zu 100 % gestrichen werden? Ist es ratsam jetzt schon einen Anwalt einzuschalten?

16.02.2011 | 17:21

Antwort

von


(64)
Holstenbrücke 4-6
24103 Kiel
Tel: 04311284453
Web: http://www.ra-krause-kiel.de
E-Mail:

Sehr geehrte(r) Ratsuchende(r),

vielen Dank für Ihre Anfrage, die ich anhand des von Ihnen geschilderten Sachverhalts unter Berücksichtigung Ihres Einsatzes wie folgt summarisch beantworten möchte:

Da ich Ihre dem Vertrag zugrundliegenden Bedingungen nicht einsehen kann, erläutere ich die Rechtslage an den Musterbedingungen für die Krankentagegeldversicherung (MB/KT), an die auch die Ihrem Vertrag zugrundeliegenden Bedingungen (AVB) angelehnt sind.
Grundsätzlich sind Sie gemäß § 9 Absatz 3 MB/KT verpflichtet, auf Verlangen des Versicherers sich durch einen vom Versicherer beauftragten Arzt untersuchen zu lassen. Soweit Sie dieser Obliegenheit nicht nachkommen, wird der Versicherer gemäß § 10 Absatz 1 MB/KT mit den in § 28 Abs. 2 – 4 VVG vorgeschriebenen Einschränkungen ganz oder teilweise von seiner Verpflichtung zur Leistung frei.
Eine völlige Leistungsfreiheit kommt nach § 28 Absatz 2 Satz 1 VVG aber nur dann in Betracht, wenn Sie die Obliegenheit vorsätzlich verletzt haben und die Verletzung der Obliegenheit – was in Ihrem Fall wohl anzunehmen wäre - für die Feststellung oder den Umfang der Leistungspflicht ursächlich war. Dass die Verletzung vorsätzlich erfolgt ist, muss der Versicherer in diesem Zusammenhang auch beweisen. Dies bedeutet mit anderen Worten, dass der Versicherer sich nur dann auf 100 % Leistungsfreiheit berufen kann, wenn er beweist, dass der Arzttermin vorsätzlich durch Sie nicht wahrgenommen wurde. Dieser Beweis wird ihm kaum gelingen.
Soweit die Wahrnehmung des Arzttermines dagegen grob fahrlässig nicht wahrgenommen wurde, kann er sich gemäß § 28 Absatz 2 Satz 2 VVG zumindest auf teilweise Leistungsfreiheit berufen. Grundsätzlich wird nach dem Gesetz vermutet, dass die Obliegenheitsverletzung (die Versäumung des Arzttermines) grob fahrlässig erfolgt ist. Dies bedeutet wiederum, dass Sie beweisen müssten, dass eine grobe Fahrlässigkeit eben gerade nicht gegeben ist. Im Falle der bloßen einfachen Fahrlässigkeit ist der Versicherer dagegen voll zur Leistung verpflichtet.

Für Sie wird es daher entscheidend auf die richtige Argumentation ankommen. Die Abwehr des Vorwurfes der vorsätzlichen Obliegenheitsverletzung dürfte hierbei noch kaum Schwierigkeiten bereiten, problematischer wird es, wenn sich der Versicherer im Streitfalle auf grobe Fahrlässigkeit beruft – diese zu widerlegen bedarf dann entsprechend guter juristischer Argumentation. Sollte letztlich auf grobe Fahrlässigkeit entschieden werden, kommt es zur Kürzung des Leistungsanspruches entsprechend des Grades der festgestellten groben Fahrlässigkeit bis hin zu 100 %.

Ich würde Ihnen daher raten, zunächst einmal dem Schreiben des Versicherers zu widersprechen und diesen darauf hinweisen, dass die Obliegenheitsverletzung weder vorsätzlich noch grob fahrlässig erfolgt ist. Sollte der Versicherer sich dann weiterhin auf Leistungsfreiheit berufen, ist die Hinzuziehung eines auf Versicherungsrecht spezialisierten Rechtsanwaltes dringend anzuraten – gerne stelle ich mich hierzu zur Verfügung.

Ich hoffe ich konnte Ihnen mit diesen Ausführungen eine erste Orientierung bieten und stehe Ihnen für eine persönliche Rechtsberatung gerne zur Verfügung. Sollten noch Unklarheiten im Hinblick auf Ihre Frage bestehen, bitte ich Sie, von Ihrem Nachfragerecht Gebrauch zu machen.

Bitte nutzen Sie die Option »Direktanfrage«, wenn Sie Dokumente zur Prüfung vorlegen möchten.

Ich möchte abschießend darauf hinweisen, dass dieses Forum lediglich die Funktion hat, einen ersten Überblick über die Rechtslage zu geben. Eine vollständige und persönliche Rechtsberatung kann hierdurch nicht ersetzen werden.
Auch führt das Hinzufügen oder Weglassen relevanter Informationen unter Umständen zu einer völlig anderen rechtliche Beurteilung.


Bewertung des Fragestellers 01.03.2011 | 13:55

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Sehr gut beraten worden. Dank der schnellen Hilfe, konnte ich ein schnelles Schreiben aufsetzen und Widerspruch einlegen. Die PKV zahlt jetzt wieder das Tagegeld.
Werde mit Herrn Krause auch weiterhin zusammen arbeiten, falls wieder Versicherungsentscheidungen eintreffen sollten.

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BEWERTUNG VOM FRAGESTELLER 01.03.2011
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Sehr gut beraten worden. Dank der schnellen Hilfe, konnte ich ein schnelles Schreiben aufsetzen und Widerspruch einlegen. Die PKV zahlt jetzt wieder das Tagegeld.
Werde mit Herrn Krause auch weiterhin zusammen arbeiten, falls wieder Versicherungsentscheidungen eintreffen sollten.


ANTWORT VON

(64)

Holstenbrücke 4-6
24103 Kiel
Tel: 04311284453
Web: http://www.ra-krause-kiel.de
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