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Krankentagegeld-Darf PKV wegen Rückfragen beim behandelnden Arzt Zahlung einstellen ?

| 05.03.2008 17:37 |
Preis: ***,00 € |

Versicherungsrecht, Privatversicherungsrecht


Beantwortet von


Sehr geehrte Damen,
sehr geehrte Herren,

ich bin bei einer privaten Krankenversicherung versichert und beziehe seit etwa 10 Monaten wegen Arbeitsunfähigkeit Krankentagegeld von meiner Versicherung. Es gelten die allgemeinen Versicherungsbedingungen für die Krankentagegeldversicherung (MB/KT 94) sowie die Tarifbedingungen (TB/KT) der uniVersa Krankenversicherung a.G.

Bei der letzten Auszahlung des Krankentagegeldes, die im wöchentlichen Rythymus erfolgt, wurde folgende Anmerkung seitens der Versicherung zur Auszahlung des Krankentagegeldes gemacht:

"Es sind Rückfragen bei Ihrem Arzt notwendig. Wir haben uns zu diesem Zweck direkt mit Ihrem behandelnden Arzt in Verbindung gesetzt. Bis uns die gewünschten Informationen vorliegen, ist eine weitere Krankentagegeldzahlung leider nicht möglich. Bitte reklamieren Sie daher die Beantwortung der Anfrage bei Ihrem Arzt."

Das hab ich natürlich sofort getan bei meinen beiden behandelnden Ärzten, die beide schriftliche Anfragen meiner Versicherung vorliegen hatten. Beide hatten inzwischen die Anfragen auch beantwortet. Nach Rückfrage bei meiner Sachbearbeiterin der Versicherung erhielt ich gestern die Auskunft, die eine Antwort liege vor, die andere noch nicht.

Meine Frage ist nun: darf die Versicherung die Auszahlung solange einstellen, bis die schriftlichen Antworten meiner Ärzte dort vorliegen?

Ich würde mich über eine möglichst kurzfristige Antwort freuen. Ich bin neu hier und hoffe, dass ich meine Frage richtig und verständlich gestellt habe.







05.03.2008 | 23:15

Antwort

von


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Schönbornstr. 41
60431 Frankfurt
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Sehr geehrte Fragestellerin,

ich bedanke mich für Ihre online-Anfrage, zu der ich wie folgt Stellung nehme:

Die Allgemeinen Versicherungsbedingungen für die Krankentagegeldversicherung (AVB) sehen in § 9 regelmäßig vor, dass die ärztlich festgestellte Arbeitsunfähigkeit dem Versicherer unverzüglich, spätestens aber innerhalb der im Tarif festgesetzten Frist, durch Vorlage eines Nachweises (d.h. gem. § 4 MB/KT94 durch eine Bescheinigung des behandelnden Arztes) anzuzeigen ist. Darüber hinaus wird bestimmt, dass bei einem verspäteten Zugang der Anzeige das Krankentagegeld erst vom Zugangstage an zu zahlen ist. Weiterhin ist nach § 9 AVB die fortdauernde Arbeitsunfähigkeit dem Versicherer innerhalb der im Tarif festgesetzten Frist nachzuweisen. Nach § 9 Abs. 2 AVB hat der Versicherungsnehmer auf Verlangen des Versicherers jede Auskunft zu erteilen, die zur Feststellung des Versicherungsfalles oder der Leistungspflicht des Versicherers und ihres Umfanges erforderlich ist. Verletzt der Versicherungsnehmer die Obliegenheiten des § 9 AVB, dann ist der Versicherer nach § 10 AVB mit der in § 6 Abs. 3 VVG vorgeschriebenen Einschränkung von der Verpflichtung zur Leistung frei.

Zwar hält die Universa nach eigenen Angaben weitere Auskünfte der behandelnden Ärzte für erforderlich. Sind Sie jedoch Ihren vertraglichen Pflichten nachgekommen und haben Ihre fortdauernde Arbeitsunfähigkeit fristgemäß durch Vorlage einer ärztlichen Bescheinigung nachgewiesen und weiterhin weder Auskünfte noch von der Versicherung verlangte ärztliche Untersuchungen verweigert und schließlich die Wiederherstellung Ihrer Arbeitsfähigkeit nicht beeinträchtigt, dann wird keine Obliegenheitsverletzung nach § 9 AVB vorliegen und der Universa folglich kein Leistungsverweigerungsrecht nach § 10 AVB zustehen. Denn Ihr behandelnder Arzt wird nicht als Ihr Repräsentant angesehen werden können, so dass seine (ggf.) schuldhaft verzögerte Bearbeitung der „Versicherungsanfrage“ Ihnen nicht zuzurechnen sein wird.

Ich hoffe, Ihnen eine hilfreiche erste Orientierung gegeben zu haben und verbleibe

mit freundlichen Grüßen
Petry-Berger
Rechtsanwältin


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