Krankenkasse verweigert Kostenübernahme - was jetzt?

Sehr geehrte Fragestellerin,

gern beantworte ich Ihre Frage unter Berücksichtigung des geschilderten Sachverhaltes sowie des Einsatzes wie folgt:

Ich gehe davon aus, dass Person A in einer gesetzlichen Krankenversicherung versichert ist.
Dann muss ich Ihnen mitteilen, dass sich Ihre Fragen nicht ausschließlich durch juristischen Sachverstand klären lassen werden.
Es stehen hier auch medizinische Fragen im Kontext, die so natürlich nicht nachzuvollziehen sind und eventuell einer sachverständlichen Prüfung bedürfen.


Diese hat gem. <a href="http://dejure.org/gesetze/SGB_V/12.html" target="_blank" class="djo_link" title="§ 12 SGB V: Wirtschaftlichkeitsgebot">§ 12 Abs. 1 SGB V</a> alle die Behandlungskosten zu erstatten, die notwendig, ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sind um den Behandlungserfolg herbeizuführen.
Ob eine Behandlung im konkreten Fall von der Krankenkasse erstattet werden muss, wird durch den Gemeinsamen Bundesausschuss (BGA) festgelegt.
In dem von Ihnen geschilderten Fall ist Voraussetzung für die Beteiligung an den Kosten für Inlays also der Nachweis einer Allergie gegen Amalgaminhaltsstoffe und gegen Füllungskunststoffe durch einen Epikutantest oder eine eingeschränkte Nierenfunktion bei nachgewiesener Allergie gegen Füllungskunststoffe.


Da bei Person A entsprechende Voraussetzungen vorliegen, weil sie von einem Toxikologen festgestellt worden sind, besteht hier grundsätzlich die Einstandspflicht der Krankenkasse. Nun kann es sein, dass die Feststellungen von einem bestimmten Facharzt mit Vertragsarztzulassung getroffen werden müssen, um anerkannt zu werden. Hier ist anzumerken, dass ein Toxikologe der richtige Facharzt ist um Vergiftungserscheinungen zu bewerten - ein Internist qualifiziert um Nierenfunktionen zu bewerten - Allergien jedoch zumeist von Hautärzten diagnostiziert werden.
Insofern sind die Bedenken der Krankenkasse zunächst verständlich - denn jene ist im Rahmen der oben genannten Kriterien verpflichtet, Leistungen nur zu erbringen, wenn sie notwendig sind. Dementsprechend werden Untersuchungsergebnisse und auch Behandlungen grundsätzlich nur von Fachärzten erbracht.
In Fragen von Allergien/Hautallergien ist eben der Hautarztstandart anzuwenden.

Der von Ihnen geschilderte Fall ist aber insofern eine Besonderheit, als dass anscheinend ein weiterer Test mit einer nicht nur unerheblichen Körperverletzung einhergehen würde. Die Durchführung eines solchen Testes kann die Krankenkasse des A nicht verlangen. Sie muss sich unter Abwägung aller Interessen dann mit dem toxikologisch-internistischen Testergebnis zufrieden geben.

Mit dem dann durchgeführten DMPS-Test wurden Untersuchungen gemacht, welche die Schwermetallbelastung des Körpers feststellen sollte. Wenn dabei festgestellt wurde, dass Belastungen der inneren Organe vorliegen und dass diese bereits zu eingeschränkten Nierenfunktionen geführt hat, so wäre allein mit diesem Test der Nachweis hergestellt, dass die Voraussetzungen, unter denen eine Kostenbeteiligung erfolgt, vorliegen.

Die Krankenkasse ist sodann verpflichtet jene Kosten zu übernehmen, die dadurch ausgelöst wurden, dass die Kasse Nachweise für das Vorliegen ihrer Einstandspflicht verlangt.
Dies folgt aus dem allgemeinen Kostenerstattungsanspruch.

Zudem hat die Befunderhebung mittels DMPS-Test zu einer eigenständigen Diagnose geführt - nämlich der Schwermetallvergiftung. Somit war die Durchführung des Tests bereits aus dieser Diagnose heraus medizinisch notwendig und fiel auch unter das Wirtschaftlichkeitsgebot gem. <a href="http://dejure.org/gesetze/SGB_V/12.html" target="_blank" class="djo_link" title="§ 12 SGB V: Wirtschaftlichkeitsgebot">§ 12 Abs. 1 SGB V</a> .

Die Kasse muss die Kosten übernehmen. Sollte hier eine einfache Aufforderung zur Kostenerstattung nicht ausreichen ist letztlich der Weg über eine Feststellungsklage vor dem Sozialgericht zu gehen. Es muss dann festgestellt werden, dass eine Kostenerstattungspflicht besteht.

A könnte zudem den medizinischen Dienst der Krankenkassen um Beihilfe ersuchen.



Ihr zweiter Fragenkomplex kann hier nicht abschließend beantwortet werden.
Ob eine Leistung Privat- oder Kassenleistung ist, wird durch den GBA festgelegt.

Da im Falle von A ein erhebliches Krankheitsbild im Rahmen der Zahnfüllungen vorlag ist es zunächst unwahrscheinlich, dass eine Panoramaaufnahme der Zähne nicht sachlich notwendig sein soll.
Der Zahnarzt entscheidet aber insofern darüber mit, als dass er die medizinische Notwendigkeit feststellt oder eben nicht. Wenn A mit dem Ergebnis nicht einverstanden ist, hätte er einen anderen Zahnarzt aufsuchen müssen oder aber den MDK einschalten, der diese Fragen begutachtet.
Die Frage kann auch nach Vornahme der Behandlung begutachtet werden. Sodann könnte A die Zahlungen zurück verlangen.

Die gewonnenen Befunde sprechen schon eher für das Vorliegen einer Kassenleistung. Wie gesagt - dies ist aber eine Frage, welche medizinischen Sachverstand benötigt.

Es ist jedoch in der Tat richtig, dass Kassenpatienten Röntgenaufnahmen nach der Begutachtung zurück geben müssen. Dies ist in § 28 RöntgenVO geregelt und hat zum einen den Zweck die 10-jährige Aufbewahrungspflicht des Arztes sicher zu stellen sowie ein Mehrfachröntgen zu vermeiden.

Insofern ist die Frage danach, wem das Bild gehört hier nicht ergebnisorientiert, weil im vorliegenden Kassenzahnarztrecht die zivilrechtlichen Regelungen durch öffentlich-rechtliche Vorschriften und berufsständische Regelungen überlagert sind.


Ich hoffe, Ihnen mit der Beantwortung weiter geholfen zu haben.

Sollten die Probleme des A sich nicht gütlich beilegen lassen, so steht ihm immer der Weg offen, Zahnarzthandlungen durch den MDK überprüfen zu lassen und Verweigerungen seiner Krankenkasse mit Hilfe des Sozialgerichtes nach zu prüfen. Das Verfahren vor den Sozialgerichten ist für die Versicherten auch kostenfrei.






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