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Krankenkasse rechnet Operationen beider Knie zusammen (Krankengeldzahlung)

19.07.2015 15:12 |
Preis: ***,00 € |

Versicherungsrecht, Privatversicherungsrecht


Sehr geehrte Damen und Herren,

eine berufstätige Patientin hatte die Diagnose Knie-Arthrose rechts und links.
Aufgrund der Schmerzen folgten diverse Krankschreibungen und zwei Knie-Operationen (künstliche Kniegelenke). Dies hatte zu Folge, dass die Patientien monatelang arbeitsunfähig war und immernoch ist.

Strittig ist nun die Interpretation der Diagnose (Knie-Arthrose rechts und links) bzw. die Interpretation der zwei Knie-Operationen. Die Krankenkasse argumentiert, dass es dieselbe Diagnose sei und alle Zeiträume von Krankschreibungen für beide Knie zusammengerechnet werden müssten. Somit seien die 78 Wochen Krankengeldzahlung ausgeschöpft. Die Patientin ist jedoch weiterhin arbeitsunfähig.

Diverse Gespräche mit der Krankenkasse und die Argumentation, dass es zwei unterschiedliche Knie sind und damit die Zeiten nicht zusammenzurechnen sind, brachten gar keinen Erfolg. Die Krankenkasse bleibt bei Ihrem Standpunkt.

Die Operationen fanden wie folgt statt:
Knie-Operation rechts (18.10.2014)
Knie-Operation links (09.04.2015)

Die Krankenkasse schrieb dazu:

---------------------------------------------
Einstellung der Krankengeldzahlung

Sie sind seit dem 09.01.2014 arbeitsunfähig und beziehen Krankengeld.
Ab dem 13.04.2015 können wir Ihnen bei Fortbestehen der laufenden Arbeitsunfähigkeit kein Krankengeld mehr zahlen, da Sie dann die Höchstbezugsdauer erreicht haben.

Krankengeld wird wegen derselben Krankheit innerhalb von drei Jahren für längstens 78 Wochen gezahlt. Auf diese Anspruchsdauer werden auch Arbeitsunfähigkeitszeiten wegen derselben Krankheit angerechnet, in denen der Anspruch auf Krankengeld ruhte (z.b. wegen Entgeltfortzahlung) oder versagt wurde.

Für Sie maßgeblicher 3-Jahres-Zeitraum: 03.12.2012 bis 02.12.2015
Hierin enthatene Krankengeldbezugszeiten (einschließlich Entgeltfortzahlung oder Übergangsgeld):

Arbeitsunfähigkeit (Anrechenbare Tage)
03.12.2012 bis 04.01.2013 (32 Tage)
18.10.2013 bis 13.12.2013 (56 Tage)
09.01.2014 bis 12.04.2015 (458 Tage)

Mit der Einstellung der Krankengeldzahlung endet grundsätzlich auch die Mitgliedschaft bei uns, es sei denn, dass sie nach anderen gesetzlichen Vorschriften krankenversichert bleiben (u.U. in der Krankenversicherung für Rentner, der Familienversicherung oder bei Bezug von Arbeitslosengeld I). ...

Zur Sicherung möglicher Ansprüche gegen die Arbeitsagentur empfehlen wir Ihnen, sich vor Ablauf des Krankengeldanspruchs dort zu melden und Ihren Anspruch auf Geldleistungen prüfen zu lassen. ...
---------------------------------------------

Wie beurteilen Sie den Standpunkt der Krankenkasse?
Der behandelnde Arzt bescheinigt der Patientin weiterhin die Arbeitsunfähigkeit. Eine Krankenversicherung für Rentner oder die Familienversicherung sind nicht möglich.
Wie sollte sich die Patientin in diesem Fall am sinnvollsten verhalten und welche Schritte sind zu unternehmen?

Vielen Dank und viele Grüße

Sehr geehrter Fragesteller,

Ihre Anfrage möchte ich Ihnen auf Grundlage der angegebenen Informationen verbindlich wie folgt beantworten:

1.Wie beurteilen Sie den Standpunkt der Krankenkasse?

Die Krankenkasse hat mit Ihrer Einschätzung zwar nicht Recht, da es sich um unterschiedliche Krankheiten handelt, aber im Ergebnis liegt die Krankekasse nach § 48 Abs. 1 SGB Vwährend einer Erkrankung eine weitere Erkrankung hinzutritt.

So wie hier. Während des Bezuges von Krankengeld trat zum linken Knie das rechte Knie hinzu.

In solchen Fällen wird die Bezugsdauer von Krankengeld nicht verlängert.

2. Wie sollte sich die Patientin in diesem Fall am sinnvollsten verhalten und welche Schritte sind zu unternehmen?

Die Aussteuerung von der Krankenkasse steht bevor.

Ich empfehle der Dame, sich bei der Arbeitsagentur zu melden und Arbeitslosengeld I (soweit ein Anspruch vorhanden ist) nach der Nahtlosigkeitsregel nach § 145 SGB III zu beantragen.

Besteht kein Anspruch auf ALG I, bleibt ALG II-

Sollte dies wegen familiärer Umstände (Einkommen des Partners) nicht möglich sein, besteht gem. § 188 Abs. 4 SGB V die obligatorische (pflicht) Anschlussversicherung in Form einer freiwilligen Mitgliedschaft. (klingt schief, ist es aber auch).

Es wird zwangsweise eine freiwillige Mitgliedschaft eingerichtet.

Es besteht daher egal wie, durchgängig Krankenversicherungsschutz.


Ich hoffe, Ihre Frage verständlich beantwortet zu haben und bedanke mich für das entgegengebrachte Vertrauen. Bei Unklarheiten können Sie die kostenlose Nachfragefunktion benutzen.

Mit freundlichen Grüßen

Nachfrage vom Fragesteller 23.07.2015 | 12:56

Vielen Dank. Die Patientin hat diese Woche (20.07.2015) ALG 1 beantragt. Ihr Ehepartner ist bei einer anderen Krankenkasse versichert. Kann Sie sich problemlos und rückwirkend für die Zeit zwischen 13.04.2015 und 20.07.2015 über ihren Ehepartner familienversichern und danach wieder zu ihrer eigenen Krankenversicherung zurückkehren, weil die AfA die KK-beiträge ab 20.07.2015 übernimmt?

Vielen Dank und viele Grüße

Antwort auf die Nachfrage vom Anwalt 23.07.2015 | 13:46

Sehr geehrte Ratsuchende,

dies ist eine Frage, die über die Ursprungsfrage hinaus geht und die ich nach den AGB des Plattformbetreibers daher nicht beantworten muss.

Die Ursprungsfrage lautete auf Gewährung von Krankengeld. Nun wird nach dem Versicherungsstatus gefragt. Das ist nicht Sinn und Zweck einer Nachfrage, die dem Verständnis dienen soll.

Haben Sie bitte daher Verständnis, dass ich diese neue Frage nicht beantworten werde.

Mit freundlichen Grüßen

Grübnau-Rieken
Rechtsanwalt

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