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Krankenkasse erschwert Durchführung einer Mutter-Kind-Kur

| 29.08.2014 12:36 |
Preis: ***,00 € |

Sozialrecht


Zusammenfassung: Bei einer Mutter-Kind-Kur kann der Antragsteller die Klinik gemäß § 41 SGB V auswählen, soweit diese den Anforderungen entspricht. Die Krankenkasse muss die Kosten hierfür komplett übernehmen. Eine einmal getätigte Zusage kann im Verwaltungsverfahren nicht o.w. zurückgenommen werden.

Sehr geehrte Damen und Herren,

nach bereits monatelangem Schriftwechsel mit der Krankenkasse meiner Ehefrau, wende ich mich nun m.d.B. um Klärung (und ggf. Durchsetzung) unseres Rechtsanspruchs an sie. Zum Sachverhalt ist Folgendes auszuführen:

Allgemeine Beschreibung der Situation:

Wir haben zwei Kinder im Alter von 3 und 6 (bzw. bald 7) Jahren. Meine Ehefrau ist gesetzlich krankenversichert bei der KKH. Ich selbst bin heilfürsorgeberechtigter Beamter (Baden-Württemberg). Hieraus ergibt sich ein Beihilfeanspruch für Ehefrau (70%) und Kinder (80%). Darüber hinaus sind die Kinder zu 20% privat (voll-)versichert. Einen bestehenden Anspruch auf Familienversicherung der Kinder haben wir deshalb mangels Erfordernis bis dato nicht in Anspruch genommen.

Nunmehr befindet sich meine Ehefrau seit 2011 in ambulater psychotherapeutischer Behandlung (Verhaltensstörungen, Angststörungen), deren Kosten von der KKH getragen wurden. Aktuell (04/2014) lautet die Diagnose Anpassungsstörung mit längerer depressiver Reaktion (ICD-10: F43.22), insbesondere verursacht durch die Enuresis unseres ältesten Sohnes. Ferner leidet unser ältester Sohn unter Enuresis nocturna (sporadisch auch diurna). Auf Anraten der Kinderärztin befindet sich daher auch er seit ca. 18 Monaten in ambulanter kinderpsychotherapeutischer Behandlung, welche jedoch keine Besserung bezügl. der Enuresis erbrachte. Deshalb wurde unser Sohn auch auf Anraten seines Therapeuten und unseren Wunsch als Eltern per Antrag von der bevorstehenden Einschulung im Jahr 2013 zurückgestellt. Auch unser jüngerer Sohn ist noch nicht trocken.

Auf Anraten des Kinderpsychotherapeuten haben wir schließlich Ende 2013 aus o.g. Gründen eine Mutter-Kind-Kur bei der Krankenkasse meiner Ehefrau beantragt. Hierzu haben wir nach vorheriger gründlicher Recherche die DRK-Vorsorgeklinik Norderney ausgesucht, da diese einerseits über die entsprechenden rechtlichen Anerkennungen gem. SGB verfügt, die Erkrankung meiner Ehefrau behandeln kann und auf dem Gebiet der Enuresis eine der wenigen spezialisierten Einrichtungen darstellt, welche u.a. auch vom Müttergenesungswerk anerkannt ist.

Konkrete Beschreibung der Situation mit Problemstellung:

Der Kurantrag wurde hiernach mit Unterstützung des zuständigen DRK-Landesverband Oldenburg, den ich an dieser Stelle für die hervorragende Unterstützung ausdrücklich loben will, im Januar 2014 erstellt. Inhalt des Antrags war eine Mutter-Kind-Kur für meine Ehefrau und beide Kinder (psychosoziale Gründe). Nach Auskunft des DRK-LV Oldenburg erfordert ein Kuraufenthalt in der Vorsorgeklinik Norderney jedoch, dass der Elternteil, also meine Ehefrau Kurnehmerin ist. Daher wurde der Antrag mit dem Hinweis auf die Mitbehandlungsbedürftigkeit der Enuresis unseres ältesten Sohnes bei der Krankenkasse meiner Ehefrau gestellt.

Erste Maßnahme der Krankenkasse war die Beauftragung eines medizinischen Gutachters zur Prüfung des Antrags. 2 Wochen später wurde uns mitgeteilt, dass die im Antrag beschriebene Gesundheitsstörung meiner Ehefrau "...Symptome einer bislang nicht ausreichend diagnostizierten Erkrankung zu sein" scheint und "eine Mutter-Kind-Maßnahme zur Verfügung gestellt werde, wenn das angestrebte Behandlungsziel nicht auch mit anderen, ggf. wirtschaftlicheren und zweckmäßigeren Therapien am Wohnort erreicht werden könne". Laut MDK solle daher eine entsprechende fachärztliche Abklärung der Beschwerdeproblematik erfolgen und ggf. eine Therapie eingeleitet werden. Wir sollten uns mit dem behandelnden Arzt meiner Ehefrau zur weiteren Behandlung in Verbindung setzen. Das Schreiben endete als einziges Schreiben seither mit einer Rechtsbehelsbelehrung. Die Ablehnung der Krankenkasse haben wir nach Rücksprache mit dem DRK-LV Oldenburg mittels zunächst unbegründetem Widerspruch beantwortet.

Die Krankenkasse meiner Ehefrau forderte in der Folge jede Menge Unterlagen von uns an, die wir alle beharrlich erstellen und der Krankenkasse zukommen ließen.

07/2014 war es dann soweit. Die Mutter-Kind-Maßnahme wurde genehmigt. Allerdings entsprach die von der Krankenkasse vorgeschlagene Klinik (hat einen über das SGB hinausgehenden speziellen Vertrag mit der Krankenkasse- ist also billiger) nicht dem im Antrag vorgetragenen Wunsch und unser ältester Sohn wurde als "nicht behandlungsbedürftig" eingestuft. Trotzdem würden die Kosten für beide Kinder als Kasse übernommen. Begründet wurde die Abweichung bei der Klinikauswahl mit "Bei der Klinikauswahl haben wir ihren Wunsch, die Therapiemöglichkeiten und das Krankheitsbild berücksichtigt". Ferner enthielt dieses Schreiben einen Hinweis auf die 9-monatige Gültigkeit der Kostenzusage für die Dauer der Mitgliedschaft. Eine neuerliche Rechtsbehelsbelehrung war nicht enthalten.

Über den DRK-LV Oldenburg wurde von uns abermals Widerspruch eingelegt - zunächst gegen die Nicht-Anerkennung unseres ältesten Sohnes als behandlungsbedürftig.

Anfang 08/2014 kam die Antowrt der Krankenkasse. Nach einer sozialmedizinischen Fallberatung durch den MDK teilt die Krankenkasse mit, dass für unseren ältesten Sohn eine eigene Behandlungsbedürftigkeit nachvollzogen werden kann und diese im Zusammenhang mit der beantragten Mutter-Kind-Maßnahme genehmigt wird. Zwingende med. Gründe für die Durchführung in einer außervertraglichen Einrichtung (im Kontext ist eine Klinik, ohne speziellen Vertrag mit der Krankenkasse gemeint) bestehen laut Einschätzung des medizinischen Dienstes nicht. Daher wurde abermals die selbe Klinik, wie bereits zuvor von der Kraneknkasse ausgewählt. Begründet wurde dies mit dem selben Wortlaut, wie im Schreiben zuvor und damit, dass man bezüglich der Behandlungsbedürftigkeit unseres Sohnes die Einrichtung umgehen informieren werde. Dann wieder die Gültigkeit der Kostenzusage von 9 Monaten - keine Rechtsbehelsbelehrung.

Dieses Schreiben wertete ich als Kostenzusage sowohl für meine Ehefrau, als auch für unseren behandlungsbedürftigen Sohn (und unseren zweiten Sohn als Begleitkind)

Nun legten wir erneut bzgl. der Abweichung vom Klinikwunsch über den DRK-LV Oldenburg Widerspruch ein.

Ende 08/2014 schreibt die Krankenkasse nun plötzlich Folgendes:

"Mit Schreiben vom ... (Anfang 08/2014) haben wir eine ca. 3-wöchige stationäre Mutter-Kind-Maßnahme für Sie und ihre Sohne befürwortet.

Wir möchten Sie darauf hinweisen, dass auf Grund der bestehenden Behandlungsbedürftigkeit ihres Sohnes Luca, die Zuständigkeit der Krankenkasse ihres Sohnes .... für die Kosten für die Maßnahme gegeben ist. Bitte setzen Sie sich mit der Krankenkasse ihres Sohnes ... in Verbindung, damit wir dieser die benötigten unterlagen zusenden können.

Die Kosten der Maßnahme für Sie und ihr gesundes Begleitkind Noah werden durch die KKH getragen.

Bei weiteren Fragen stehen wir Ihnen gerne zur Verfügung."

Keine Rechtsbehelfsbelehrung etc.

Anmerkung: Nach jedem Widerspruch erfolgten tel. Kontaktaufnahmen der Krankenkasse meiner Ehefrau mit uns, deren Verlauf ich mir im Detail hier erspare. Die Telefonate erfolgten durch ständig wechselnde Sachbearbeiter. Uns wurde eine weitere Klinik mit speziellem Krankenkassenvertrag angeboten, die jedoch ebenfalls nicht auf Enuresis spezialisiert war, sondern diese lediglich als Begleitindikation anderer Kindserkrankungen aufwies, wie z.B. ADS. Darunter leidet unser Sohn jedoch nicht, weshalb wir diese als ungeeignet ablehnten. Schriftlich wurde uns diese 2. Klinik ohnehin nie angeboten. Ferner erbrachte eine Internetrecherche, dass beide von der Krankenkasse vorgeschlagenen Kliniken vernichtende Bewertungen ehem. Patienten erhielten und während des Kuraufenthalts für erhebliche Mehrkosten bei den Patienten führten, da Vieles extra kostete. Seitens der Krankenkasse wurde auch klar geäußert, dass deren Vorschläge ausschließlich auf Kostenersparnis beruhen.

Nach unserem letzten Widerspruch bzgl. der Klinikauswahl wurde meine Ehefrau innerhalb von 1 Stunde zweimal vom neuerlichen Sachbearbeiter angerufen. Dieser wollte meine Ehefrau am Telefon zu einer sofortigen Anerkennung der Klinikauswahl drängen, was meine Ehefrau jedoch verneinte. Alle Telefonate liefen seitens der Sachbearbeiter unfreundlich und teilweise auch unverschämt ab.

bei einer Recherche über die Homepage des Müttergenesungswerks erscheint mit Suchbegriff Enuresis die von der Krankenkasse vorgeschlagene Klinik nicht im Suchergebnis geeigneter Kliniken, die DRK-Vorsorgeklinik Norderney jedoch schon.

interessant war auch ein Telefonat mit einer weiteren Enuresis-Spezialklinik. Hier teilte die Verwaltung mit, dass sie eine Zusammenarbeit mit der Krankenkasse meiner Ehefrau ablehnen, da hier durchweg negative Erfahrungen bestehen und die Krankenkasse Kostenübernahmen generell ablehnen würden, weshalb ein Aufenthalt meiner Ehefrau in dieser Einrichtung bei ihrer derzeitigen Mitgliedschaft nicht stattfinden könne. Auf mich entstand der konkrete Eindruck, dass hier eine generelle und systematische Sperrhaltung der Krankenkasse meiner Ehefrau aus rein wirtschaftlichen Gründen vorliegt.

Fragestellung / Auftrag:

1. Besteht im vorliegenden Fall ein begründeter (Rechts-)Anspruch ggü. der Krankenkasse zur Durchführung der Mutter-Kind-Kur in der von uns ausgewählten DRK-Vorsorgeklinik Norderney?

2. Ist die bereits erfolgte Kostenzusage der KKH NACH Anerkennung unseres ältesten Sohnes als behandlungsbedürftig Anfang 08/2014 verbindlich und kann das neuerliche Schreiben Ende 08/2014 (Verweis auf Zuständigkeit bzgl. der Kosten für unseren behandlungsbedürftigen Sohn) als Reaktion auf unseren Widerspruch bzgl. der Klinikauswahl daher angefochten werden, um die KKH zur Übernahme der Gesamtkosten zu bewegen?

Sofern hier beide Fragen positiv beantwortet werden können, strebe ich eine Mandantschaft zur Durchsetzung unserer Ansprüche an. Hierfür erscheint eine Kontaktaufnahme mit den beiden Sachbearbeiterinnen des DRK-LV Oldenburg, welchen sämtlicher bisheriger Schriftverkehr vorliegt, als zweckmäßig.

Eine private Rechtsschutzversicherung ist vorhanden. Vor Beauftragung ist eine Prüfung der Übernahme der Anwaltskosten und ggf. Verfahrenskosten durch die Rechtsschutzversicherung zu prüfen. Erforderliche Unterlagen werden hierfür zur Verfügung gestellt.

Sofern weitere Details zur Bewertung des Sachverhalts erforderlich sind, bitte ich um Nachricht.

Für ihre Bemühungen bedanke ich mich vorab und verbleibe mit freundlichen Grüßen

Sehr geehrter Fragesteller/in,

ich möchte Ihre Anfrage anhand des geschilderten Sachverhaltes im Rahmen einer Erstberatung wie folgt beantworten:

"1. Besteht im vorliegenden Fall ein begründeter (Rechts-)Anspruch ggü. der Krankenkasse zur Durchführung der Mutter-Kind-Kur in der von uns ausgewählten DRK-Vorsorgeklinik Norderney?"

Tatsächlich kann die Klinik mit einer entsprechenden Begründung in dem von Ihnen beschriebenen Fall gemäß § 41 SGB V frei gewählt werden. Die Krankenkasse muss dann die Kosten voll übernehmen.

Die Vorschrift des § 40 SGB V , wonach die Mehrkosten einer Einrichtung durch den Antragsteller selbst zu targen sind, greift bei Mutte- Kind- Kuren nicht.

2. "Ist die bereits erfolgte Kostenzusage der KKH NACH Anerkennung unseres ältesten Sohnes als behandlungsbedürftig Anfang 08/2014 verbindlich und kann das neuerliche Schreiben Ende 08/2014 (Verweis auf Zuständigkeit bzgl. der Kosten für unseren behandlungsbedürftigen Sohn) als Reaktion auf unseren Widerspruch bzgl. der Klinikauswahl daher angefochten werden, um die KKH zur Übernahme der Gesamtkosten zu bewegen?"

Hat die KKH einmal eine Kostenzusage für alle Beteiligten gegeben, kann sie diese nicht mehr zurückziehen. Dies wäre nur bei einem geänderten Sachverhalt möglich, also wenn Sie oder Ihre Frau Angaben bei der Beantragung verschwiegen hätten. Ansonsten gilt hier die sogenannte "reformatio in peus", was so viel bedeutet, wie "keine Verschlechterung im Rechtsmittelverfahren."

Ich kann Ihnen hier also berechtigte Hoffnungen machen, dass Sie den Prozess gewinnen werden. Gern kann ich Sie in einem notwendigen gerichtlichen Verfahren vertreten. Da ein normaler Prozess beim Sozialgericht mindestens 2 Jahre dauert, wäre hier ein Eilverfahren notwendig, zumal die Kur ja kurz bevorzustehen scheint.

Allerdings empfehle ich Ihnen einen Anwalt (am besten Fachanwalt für Sozialrecht - ist nicht teurer) vor Ort zu nehmen, weil die Rechtsschutzversicherung die Fahrtkosten in der Regel nicht übernimmt.

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Ich hoffe, dass ich Ihnen eine erste Orientierung in der Sache geben konnte. Um eine rechtssichere Antwort geben zu können, müsste ich mir den …… ansehen.


Sollte sich der Sachverhalt doch etwas anders darstellen, nutzen Sie bitte die Nachfrage.

Sie können mich jederzeit über die Kontaktdaten in meinem Profil erreichen und auch in anderen Angelegenheiten beauftragen.


Rechtsanwalt Andreas Tertel

Rückfrage vom Fragesteller 29.08.2014 | 15:55

Sehr geehrter Herr Tertel,

zunächst einmal vielen Dank für ihre schnelle und kompetente Antwort.

In Bezug auf ihre Antwort zu meiner Frage Nr. 2 wäre zur Klarstellung für mich von Interesse, ob die Formulierung der Krankenkasse im Schreiben Anfang 08/2014 definitiv eine Kostenzusage für alle Personen darstellt:

"<Anrede>,

nach Prüfung Ihres Widerspruchs und nach einer sozialmedizinischen Fallberatung durch den Medizinischen Dienst der Krankenkassen teilen wir Ihnen mit, dass für <Name des Sohnes mit Enuresis> eine eigene Behandlungsbedürftigkeit nachvollzogen werden kann und diese im Zusammenhang mit der beantragten Mutter-Kind-Maßnahme genehmigt wird.

<... Bekanntgabe Klinikauswahl etc. / für die Beantwortung der Nachfrage irrelevant ...>

Unsere Kostenzusage gilt für die Dauer ihrer KKH Mitgliedschaft. Bitte treten sie die Maßnahme innerhalb von 9 Monaten nach Erhalt dieses Schreibens an."

Abermals bedanke ich mich vorab für ihre Bemühungen und verbleibe mit freundlichen Grüßen.

Antwort auf die Rückfrage vom Anwalt 29.08.2014 | 16:25

Sehr geehrte/r Fragesteller/in,

vielen Dank für Ihre Nachfrage, die ich hiermit beantworten möchte:

Die von Ihnen zitierte Aussage der Krankenkasse zur Behandlung im Rahmen der Mutter-Kind-Maßnahme lässt meines Erachtens keine andere Interpretation zu, als die bereits Besprochene.

Die Krankenkasse hat sich damit selbst gebunden und ist verpflichtet für alle Beteiligten die Kosten zu übernehmen.

Ich hoffe, ich konnte Ihre Nachfrage umfassend beantworten.

Mit freundlichen Grüßen


Rechtsanwalt Tertel

Bewertung des Fragestellers 29.08.2014 | 16:27

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