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Krankenkasse bewertet Umstellungsosteotomie an beiden Beinen als eine Krankheit

31.03.2016 23:49 |
Preis: ***,00 € |

Sozialrecht


Beantwortet von


18:30
Sehr geehrte Damen und Herren,

unsere Krankenkasse hat uns mitgeteilt, dass sie am 12. Mai die Zahlung des Krankengeldes einstellt, weil die 78 Wochen innerhalb von drei Jahren aufgebraucht seien.

Von der Krankenkasse wurden folgende Termine der Arbeitsunfähigkeit als relevant angegeben:

19.06.2013 - 07.07.2013
M25.59 G L , M25.59 G R, M71.2 G L

Starke Schmerzen im linken Knie, MRT des linken Knie, Diagnose nach Aussage des Arztes: Plicasyndrom. Da der Facharzt trotz fortbestehender Schmerzen, die ein Arbeiten nicht möglich machten, die Behandlung nicht fort führte, zum Hausarzt gegangen, weitere Krankschreibung erfolgte:

08.07.2013 - 14.07.2013
M17.9GL

24.10.2013 - 9.03.2014
Umstellungsosteotomie rechts

28.08.2014 - 7.09.2014
M17.9 G

5.05.2015 - 10.06.2015
Materialentfernung rechts

11.06.2015
Umstellungsosteotomie links
Z98.8 G L

Krankengeldzahlung ab 16.06.2015

Der Drei-Jahres-Zeitraum für die 78 Wochen beginnt lt. Krankenkasse am 18.06.2013. Somit endet der Krankengeldanspruch am 12.Mai 2016.

Ist es wirklich richtig, dass eine Umstellungsosteotomie zuerst am rechten Bein und dann ein Jahr später am linken Bein als gleiche Krankheit gewertet werden dürfen? Ist es nicht eher so, dass mit der Umstellungsosteotomie am linken Bein die 78 Wochenfrist neu beginnt?

Meine Frau kann nach der Umstellungsosteotomie am linken Bein leider noch nicht wieder arbeiten gehen (8-10 Stunden Dienste im Krankenhaus auf einer Intensivstation), da die eingesetzte Titanplatte Schmerzen bei längerer Belastung verursacht. Es ist zu hoffen (und laut den Ärzten davon auszugehen), dass diese Probleme weggehen, wenn die Platte wieder entfernt werden kann, Dies ist jedoch erst 12 Monate nach der Operation möglich, also Ende Mai, Anfang Juni.

Was raten Sie uns? Ist es sinnvoll, Widerspruch gegen den Bescheid der Krankenkasse einzulegen oder ist ist das nicht erfolgsversprechend?

Vielen Dank vorab.
01.04.2016 | 01:09

Antwort

von


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Sehr geehrte/r Fragesteller/in,

die von Ihnen mitgeteilten Daten deuten darauf hin, daß entweder die Krankenkasse in dem Bescheid fehlerhafte Angaben gemacht hat oder daß Sie die Daten in Ihrer Frage unzutreffend übermittelt haben.

Selbst wenn es sich um dieselbe Krankheit handeln sollte (was durchaus zweifelhaft ist), würde bei einer Arbeitsunfähigkeit seit 19.06.2013 der 3-Jahres-Zeitraum bis 18.06.2016 andauern.

Wenn Sie seit 16.06.2015 Krankengeld beziehen, hätten Sie erst am 12.12.2016 78 Wochen Krankengeld bezogen. Eine Einstellung des Krankengeldbezuges zum 12.05.2016 käme daher nicht in Betracht.

Bitte überprüfen Sie daher Ihre Angaben! Wenn diese von Ihnen zutreffend übermittelt wurden, sollten Sie auf jeden Fall Widerspruch gegen den Bescheid der Krankenkasse erheben. Ansonsten korrigieren und ergänzen Sie bitte ggf. Ihre Angaben im Rahmen der Nachfragefunktion! Ich werde sodann noch weiter dazu Stellung nehmen.

Mit freundlichen Grüßen

Vasel
Rechtsanwalt


Rückfrage vom Fragesteller 03.04.2016 | 11:29

Sehr geehrter Herr Vasel,

vielen Dank für Ihre schnelle Rückmeldung. Wir haben die Daten und die Fragestellung noch einmal präzisiert:

Unsere Krankenkasse hat uns mitgeteilt, dass sie am 12. Mai die Zahlung des Krankengeldes einstellt, weil die 78 Wochen innerhalb von drei Jahren aufgebraucht seien. Hier die Auflistung der relevanten Krankenzeiten mit den dazugehörigen Diagnosen, sowie der Angabe, wann Krankengeld gezahlt wurde:

Zeitraum: 19.06.2013 - 07.07.2013
Diagnose: M25.59 G L , M25.59 G R, M71.2 G L - Unbestimmte Gelenkschmerzen Knie links und rechts, Bakerzyste Knie links
Krankengeld: nein

Anmerkung
Starke Schmerzen im linken Knie, MRT des linken Knie, Diagnose nach Aussage des Arztes: Plicasyndrom - Da der Facharzt trotz fortbestehender Schmerzen, die ein Arbeiten nicht möglich machten, die Behandlung nicht fort führte, zum Hausarzt gegangen, weitere Krankschreibung erfolgte:

Zeitraum: 08.07.2013 - 14.07.2013
Diagnose: M17.9GL; Athrose Knie Links und rechts
Krankengeld: nein

Zeitraum: 24.10.2013 - 9.03.2014
Diagnose: Umstellungsosteotomie rechts
Krankengeld: Ja - ab der 6.Woche bis 09.03.2014

Zeitraum: 28.08.2014 - 7.09.2014
Diagnose: M17.9 G - Athrose Knie Links und rechts
Krankenheld: nein

Zeitraum: 05.05.2015 - 10.06.2015
Diagnose: Materialentfernung rechts
Krankenheld: nein

Zeitraum: 11.06.2015 bis heute
Diagnose: Umstellungsosteotomie links
Krankengeld: ja, seit dem 16.06.2015

Der Drei-Jahres-Zeitraum für die 78 Wochen beginnt lt. Krankenkasse am 18.06.2013. Der Krankengeldanspruch endet laut Krankenkasse am 12.Mai 2016. Hier der Originaltext aus dem Brief der Krankenkasse:

„Seit dem 7. Mai 2015 haben Sie Anspruch auf Krankengeld. Dieses Datum weicht von tatsächlichen Beginn unserer Zahlung ab…" da „der Krankengeldanspruch in den Zeiten ruht, in denen Sie z.B. Arbeitsentgelt … erhalten haben. Innerhalb eines Zeitraums von drei Jahren können Sie bis zu 78 Wochen Krankengeld wegen derselben Krankheit erhalten. Für Sie beginnt dieser Drei-Jahres-Zeitraum am 18.Juni 2013. Nachfolgend habe ich die Zeiträume aufgelistet, in denen Sie wegen derselben Krankheit arbeitsunfähig waren, und die deshalb auf die maximale Bezugsdauer angerechnet werden….Daraus folgt, dass Ihr Krankengeldanspruch spätestens am 12.Mai 2016 endet."

Meine Frau kann nach der Umstellungsosteotomie am linken Bein leider noch nicht wieder arbeiten gehen (8-10 Stunden Dienste im Krankenhaus auf einer Intensivstation), da die eingesetzte Titanplatte Schmerzen bei längerer Belastung verursacht. Es ist zu hoffen (und laut den Ärzten davon auszugehen), dass diese Probleme weggehen, wenn die Platte wieder entfernt werden kann. Dies ist jedoch erst 12 Monate nach der Operation möglich, also Ende Mai, Anfang Juni.

Nun unsere Frage:
Ist es wirklich richtig, dass eine Umstellungsosteotomie zuerst am rechten Bein und dann zwei Jahre später am linken Bein als gleiche Krankheit gewertet werden dürfen? Ist es nicht eher so, dass mit der Umstellungsosteotomie am linken Bein die 78 Wochenfrist neu beginnen müsste? Raten Sie uns Widerspruch einzulegen, und wenn ja, wie können wir diesen begründen?

Vielen Dank vorab.

Antwort auf die Rückfrage vom Anwalt 04.04.2016 | 18:21

Sehr geehrte/r Fragesteller/in,

die von Ihnen nunmehr angegebenen Zeiträume ergeben aufaddiert bis 12.05.2016 tatsächlich 78 Wochen, wobei auch die Zeiten der Entgeltfortzahlung durch den Arbeitgeber mitzurechnen sind.

Die Umstellungsosteotomie ist eine Behandlungsmethode, keine Krankheit. Krankheiten waren hier die Arthrosen in den Knien links und rechts, welche sich bereits am 19.06.2013 mit Gelenkschmerzen äußerten.

Die Krankenkasse ist offenbar der Auffassung, diese Arthrosen seien als „dieselbe Krankheit" anzusehen. Das Hessische Landessozialgericht hat mit Urteil vom 28. November 1996 - Az. <a href="http://dejure.org/dienste/vernetzung/rechtsprechung?Text=L%2014%20Kr%20955/93" target="_blank" class="djo_link" title="LSG Hessen, 28.11.1996 - L 14 KR 955/93: Krankengeldanspruch - "dieselbe" Krankheit - Austausch...">L 14 Kr 955/93</a> - in einem Fall von Arthrosen des linken und des rechten Hüftgelenks entscheiden, daß diese zwar „als Folge eines im Grundsatz einheitlichen Prozesses anzusehen [sind], in dem (genetische?) Anlage, Altersaufbrauch und Abnutzung", es sich jedoch nicht um dieselbe Krankheit im Sinne der Vorschriften über die Gesetzliche Krankenversicherung handelt.

Zu beachten ist jedoch, daß in dem vom Hessischen Landessozialgericht entschiedenen Fall die Zeiträume der Arbeitsunfähigkeit wegen der Arthrose des linken und der Arthrose des rechten Hüftsgelenks aufeinander folgten, d. h. erst nachdem die dortige Klägerin am linken Hüftgelenk operiert worden war und ein halbes Jahr gearbeitet hatte, traten die Beschwerden am rechten Hüftgelenk auf.

In Ihrem Fall wurden hingegen bereits von Anfang an Arthrosen beider Knie diagnostiziert.

Ich empfehle dennoch, Widerspruch gegen den Bescheid der Krankenkasse zu erheben und diesen mit dem zitierten Urteil des Hessischen Landessozialgerichts zu begründen.

Ich hoffe, Ihnen mit diesen Auskünften gedient zu haben und weise darauf hin, daß diese auf Ihren Angaben beruhen. Bereits geringfügige Abweichungen des Sachverhalts können zu einer anderen rechtlichen Bewertung führen.

Wenden Sie sich gern an mich unter anwalt@ra-vasel.de, wenn noch etwas unklar ist!

Mit freundlichen Grüßen

Vasel
Rechtsanwalt

Antwort auf die Rückfrage vom Anwalt 04.04.2016 | 18:30

Sehr geehrte/r Fragesteller/in,

die von Ihnen nunmehr angegebenen Zeiträume ergeben aufaddiert bis 12.05.2016 tatsächlich 78 Wochen, wobei auch die Zeiten der Entgeltfortzahlung durch den Arbeitgeber mitzurechnen sind.

Die Umstellungsosteotomie ist eine Behandlungsmethode, keine Krankheit. Krankheiten waren hier die Arthrosen in den Knien links und rechts, welche sich bereits am 19.06.2013 mit Gelenkschmerzen äußerten.

Die Krankenkasse ist offenbar der Auffassung, diese Arthrosen seien als „dieselbe Krankheit" anzusehen. Das Hessische Landessozialgericht hat mit Urteil vom 28. November 1996 - Az. <a href="http://dejure.org/dienste/vernetzung/rechtsprechung?Text=L%2014%20Kr%20955/93" target="_blank" class="djo_link" title="LSG Hessen, 28.11.1996 - L 14 KR 955/93: Krankengeldanspruch - "dieselbe" Krankheit - Austausch...">L 14 Kr 955/93</a> - in einem Fall von Arthrosen des linken und des rechten Hüftgelenks entscheiden, daß diese zwar „als Folge eines im Grundsatz einheitlichen Prozesses anzusehen [sind], in dem (genetische?) Anlage, Altersaufbrauch und Abnutzung", es sich jedoch nicht um dieselbe Krankheit im Sinne der Vorschriften über die Gesetzliche Krankenversicherung handelt.

Zu beachten ist jedoch, daß in dem vom Hessischen Landessozialgericht entschiedenen Fall die Zeiträume der Arbeitsunfähigkeit wegen der Arthrose des linken und der Arthrose des rechten Hüftsgelenks aufeinander folgten, d. h. erst nachdem die dortige Klägerin am linken Hüftgelenk operiert worden war und ein halbes Jahr gearbeitet hatte, traten die Beschwerden am rechten Hüftgelenk auf.

In Ihrem Fall wurden hingegen bereits von Anfang an Arthrosen beider Knie diagnostiziert.

Ich empfehle dennoch, Widerspruch gegen den Bescheid der Krankenkasse zu erheben und diesen mit dem zitierten Urteil des Hessischen Landessozialgerichts zu begründen.

Ich hoffe, Ihnen mit diesen Auskünften gedient zu haben und weise darauf hin, daß diese auf Ihren Angaben beruhen. Bereits geringfügige Abweichungen des Sachverhalts können zu einer anderen rechtlichen Bewertung führen.

Wenden Sie sich gern an mich unter anwalt@ra-vasel.de, wenn noch etwas unklar ist!

Mit freundlichen Grüßen

Vasel
Rechtsanwalt

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