Krankenkasse bewertet Umstellungsosteotomie an beiden Beinen als eine Krankheit

Sehr geehrte/r Fragesteller/in,

die von Ihnen nunmehr angegebenen Zeiträume ergeben aufaddiert bis 12.05.2016 tatsächlich 78 Wochen, wobei auch die Zeiten der Entgeltfortzahlung durch den Arbeitgeber mitzurechnen sind.

Die Umstellungsosteotomie ist eine Behandlungsmethode, keine Krankheit. Krankheiten waren hier die Arthrosen in den Knien links und rechts, welche sich bereits am 19.06.2013 mit Gelenkschmerzen äußerten.

Die Krankenkasse ist offenbar der Auffassung, diese Arthrosen seien als „dieselbe Krankheit" anzusehen. Das Hessische Landessozialgericht hat mit Urteil vom 28. November 1996 - Az. <a href="http://dejure.org/dienste/vernetzung/rechtsprechung?Text=L%2014%20Kr%20955/93" target="_blank" class="djo_link" title="LSG Hessen, 28.11.1996 - L 14 KR 955/93: Krankengeldanspruch - "dieselbe" Krankheit - Austausch...">L 14 Kr 955/93</a> - in einem Fall von Arthrosen des linken und des rechten Hüftgelenks entscheiden, daß diese zwar „als Folge eines im Grundsatz einheitlichen Prozesses anzusehen [sind], in dem (genetische?) Anlage, Altersaufbrauch und Abnutzung", es sich jedoch nicht um dieselbe Krankheit im Sinne der Vorschriften über die Gesetzliche Krankenversicherung handelt.

Zu beachten ist jedoch, daß in dem vom Hessischen Landessozialgericht entschiedenen Fall die Zeiträume der Arbeitsunfähigkeit wegen der Arthrose des linken und der Arthrose des rechten Hüftsgelenks aufeinander folgten, d. h. erst nachdem die dortige Klägerin am linken Hüftgelenk operiert worden war und ein halbes Jahr gearbeitet hatte, traten die Beschwerden am rechten Hüftgelenk auf.

In Ihrem Fall wurden hingegen bereits von Anfang an Arthrosen beider Knie diagnostiziert.

Ich empfehle dennoch, Widerspruch gegen den Bescheid der Krankenkasse zu erheben und diesen mit dem zitierten Urteil des Hessischen Landessozialgerichts zu begründen.

Ich hoffe, Ihnen mit diesen Auskünften gedient zu haben und weise darauf hin, daß diese auf Ihren Angaben beruhen. Bereits geringfügige Abweichungen des Sachverhalts können zu einer anderen rechtlichen Bewertung führen.

Wenden Sie sich gern an mich unter anwalt@ra-vasel.de, wenn noch etwas unklar ist!

Mit freundlichen Grüßen

Vasel
Rechtsanwalt

Sehr geehrte/r Fragesteller/in,

die von Ihnen nunmehr angegebenen Zeiträume ergeben aufaddiert bis 12.05.2016 tatsächlich 78 Wochen, wobei auch die Zeiten der Entgeltfortzahlung durch den Arbeitgeber mitzurechnen sind.

Die Umstellungsosteotomie ist eine Behandlungsmethode, keine Krankheit. Krankheiten waren hier die Arthrosen in den Knien links und rechts, welche sich bereits am 19.06.2013 mit Gelenkschmerzen äußerten.

Die Krankenkasse ist offenbar der Auffassung, diese Arthrosen seien als „dieselbe Krankheit" anzusehen. Das Hessische Landessozialgericht hat mit Urteil vom 28. November 1996 - Az. <a href="http://dejure.org/dienste/vernetzung/rechtsprechung?Text=L%2014%20Kr%20955/93" target="_blank" class="djo_link" title="LSG Hessen, 28.11.1996 - L 14 KR 955/93: Krankengeldanspruch - "dieselbe" Krankheit - Austausch...">L 14 Kr 955/93</a> - in einem Fall von Arthrosen des linken und des rechten Hüftgelenks entscheiden, daß diese zwar „als Folge eines im Grundsatz einheitlichen Prozesses anzusehen [sind], in dem (genetische?) Anlage, Altersaufbrauch und Abnutzung", es sich jedoch nicht um dieselbe Krankheit im Sinne der Vorschriften über die Gesetzliche Krankenversicherung handelt.

Zu beachten ist jedoch, daß in dem vom Hessischen Landessozialgericht entschiedenen Fall die Zeiträume der Arbeitsunfähigkeit wegen der Arthrose des linken und der Arthrose des rechten Hüftsgelenks aufeinander folgten, d. h. erst nachdem die dortige Klägerin am linken Hüftgelenk operiert worden war und ein halbes Jahr gearbeitet hatte, traten die Beschwerden am rechten Hüftgelenk auf.

In Ihrem Fall wurden hingegen bereits von Anfang an Arthrosen beider Knie diagnostiziert.

Ich empfehle dennoch, Widerspruch gegen den Bescheid der Krankenkasse zu erheben und diesen mit dem zitierten Urteil des Hessischen Landessozialgerichts zu begründen.

Ich hoffe, Ihnen mit diesen Auskünften gedient zu haben und weise darauf hin, daß diese auf Ihren Angaben beruhen. Bereits geringfügige Abweichungen des Sachverhalts können zu einer anderen rechtlichen Bewertung führen.

Wenden Sie sich gern an mich unter anwalt@ra-vasel.de, wenn noch etwas unklar ist!

Mit freundlichen Grüßen

Vasel
Rechtsanwalt