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Krankenkasse Antragsverfahren Liposuktion bei Lipödem

31.05.2016 15:25 |
Preis: ***,00 € |

Medizinrecht


Zusammenfassung:

Gesetzlichen Krankenkassen müssen die Kosten der Behandlungskosten für eine Liposuktion bei Lippödem grundsätzlich übernehmen

Sehr geehrte Damen und Herren,

am 14.05.2016 übersandte ich meine Antragsunterlagen zur Übernahme der Kosten einer Liposuktion an Unterschenkel, Oberschenke und Arme an meine Krankenkasse. Besagter Antrag ist am 18.05. bei der Krankenkasse eingegangen. Enthalten waren mein Anschreiben, Berichte von 2 verschiedenen Ärzten, Bilder, sowie ein Kostenvoranschlag.

Heute erhielt ich ein Schreiben durch die Krankenkasse, mit der Bitte eines Rückrufes meinerseits, um das Thema persönlich zu besprechen. Selbige Sachbearbeiterin teilte mir schon einmal per E-Mail mit, dass ich einen Antrag gar nicht erst stellen bräuchte, er würde ohnehin nicht genehmigt werden.

Soll ich die Damen nun zurück rufen oder im Hinblick auf die Bearbeitsungsfrist von 5 Wochen lieber nicht reagieren?

Vielen Dank im Voraus und freundliche Grüße

S. Schröter

Sehr geehrte Fragestellerin,

ob bei dem Ausbleiben Ihres Anrufs ein Versäumnis der Frist durch die KK folgt ist gelinde gesagt nicht gerade sicher. Falls ja, gilt der Antrag wie gestellt als genehmigt. Die Krankenkasse könnte dann nur den fiktiven Bewilligungsbescheid zurücknehmen, was nur unter sehr engen Voraussetzungen möglich wäre.

Ich würde Ihnen aber nicht raten, auf die Versäumnisse anderer zu spekulieren. Sie könnten vielmehr auf die Einschaltung des MDK drängen, damit dieser eine Stellungnahme zur medizinischen Notwendigkeit abgibt.

Diese könnten sich vorliegend aus zweierlei Aspekten ergeben. Einmal käme (entschuldigung) eine Entstellung in Betracht. Eine solche liegt dann vor, wenn die betreffende Person in bekleidetem Zustand aufgrund einer Entstellung in der Öffentlichkeit ungewollte Aufmerksamkeit auf sich zieht (in diesem Sinne: stRspr des Bundessozialgerichts).

Darüber hinaus wurde bei durchaus vergleichbaren Sachverhalten schon zugunsten des Patienten geurteilt. (Zuletzt Sozialgericht Dresden: Az. S 47 KR 541/11 ); vergleichbarere Urteile gibt es auch vom Landessozialgericht Hessen und vom Sozialgericht Chemnitz.

Ich halte die Vorgehensweise Ihrer Sachbearbeiterin für eine Finte um Sie zur Antragsrücknahme zu überreden. Meine Empfehlung ist, auf die Einschlatung des MDK zu drängen und im Falle einer ablehnenden Entscheidung Widerspruch einzulegen.


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