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Krankenhaustagegeld bei Reha

28.02.2008 17:34 |
Preis: ***,00 € |

Versicherungsrecht, Privatversicherungsrecht


Sehr geehrter Herr Anwalt,
ich möchte folgende Auskunft erhalten:

Am 3.10.2007 wurde ich am Rücken operiert und war deswegen
10 Tage im Krankenhaus.Meine Krankenhaustagegeldversicherung
hat deswegen auch die Versicherungsleistung an mich überwiesen.
Eine anschliessende Rehabehandlung konnte erst 3 Monate nach OP
erfolgen.In dieser Zeit war ich krank geschrieben.Nachdem ich jetzt die Reha von 3 Wochen beendet hatte,habe ich meine Versicherung angeschrieben um auch eine Leistung für die Rehazeit zu erhalten.In meinem Versicherungsvertrag steht zwar das bei Reha u. Kur nicht geleistet wird,ich hatte aber folgende Urteile im Internet gefunden:

Krankentagegeld auch bei Aufenthalt in Rehazentrum
Nürnberg: Eine private Krankenhaustagegeldversicherung gilt auch für die Behandlung in einer Rehabilitationseinrichtung. Dies entschied das Landgericht Hildesheim (Az.30 114/03).
Das Landgericht verurteilte einen Versicherungskonzern zur Nachzahlung von 4.800 Euro Krankentagegeld. Kläger war ein Mann, dem die Versicherung das Tagegeld nur für den Aufenthalt in einem Krankenhaus zahlen wollte. Für den anschließenden Rehaaufenthalt, welcher mehrere Wochen dauerte, hatte die Versicherung die Zahlung verweigert. Sie begründete das damit, dass in den Allgemeinen Versicherungsbedingungen die Aufenthalte in Kur- und Rehazentren ausdrücklich ausgenommen seien.
Jedoch genau diese Bestimmung ist nach Ansicht des Landgerichtes Hildesheim unwirksam. Seiner Meinung nach soll eine Krankentagegeldversicherung den Verdienstausfall des Versicherten aufgrund von Krankheit oder Unfall ausgleichen. Der Verdienst fällt aber nicht nur während eines Krankenhausaufenthaltes aus, sondern auch während des Aufenthaltes in einer Reha- oder Kureinrichtung. Somit gäbe es keinen sachlichen Grund für den Ausschluß der Leistung während einer Rehabilitation.


Das Oberlandesgericht Zweibrücken (OLG) hat mit Urteil vom 19. Mai 2004 (Az.: 1 U 7/02) entschieden, dass ein Patient, der sich einer medizinisch indizierten stationären Behandlung in einer Rehabilitations-Klinik unterzieht, Anspruch auf Krankenhaustagegeld hat.


Ich habe jetzt nach fast 4 Wochen folgendes Schreiben von meiner Versicherung erhalten:

Ihre Anschlußheilbehandlung vom 08.01.-29.01.2008 im Gesundheitszentrum Saarschleife
Sehr geehrter Herr ....,
Sie sind versichert für die medizinisch notwendige stationäre Krankenhausbehandlung (§ 1 Abs. 2 in Verbindung mit § 4 Abs. 4 der Allgemeinen Versicherungsbedingungen/AVB). Eine Anschlussheilbehandlung (AHB) auch Anschlussrehabilitation genannt, ist eine Rehabilitationsmaßnahme der gesetzlichen Rehabilitationsträger, die sich an die Krankenhausbehandlung anschließt. Sie ist nicht Bestandteil des Versicherungsschutzes (§ 5 Abs. 1 d AVB), da private Krankenversicherer keine Rehabilitationsträger sind. Bitte haben Sie Verständnis dafür, dass Leistungen von uns somit nicht möglich sind.
Da die genannte Einrichtung auch (Rehabilitations-)Kuren durchführt, würde ein Anspruch auf Versicherungsleistungen ohnehin stets - auch bei medizinisch notwendiger stationärer Krankenhausbehandlung - eine schriftliche Leistungszusage vor Behandlungsbeginn voraussetzen (§ 4 Abs. 5 AVB).
Bitte zögern Sie nicht uns unter der oben genannten Telefonnummer anzurufen, sofern in diesem Zusammenhang noch Fragen offen geblieben sind oder Sie weitere Informationen wünschen!
Mit freundlichen Grüßen Leistungsservice Gesundheit.


Meine Frage: Habe ich Anspruch auf eine Leistung oder nicht?

Sehr geehrter Ratsuchender,

leider läßt sich Ihre Frage nicht pauschal beurteilen. Die genannten Urteile können ohne genaue Kenntnis aller Einzelheiten nicht übertragen werden.

Die Versicherungsbedingungen verweisen vermutlich auf § 5 Abs. 1 d MB/KK. Danach ist die Art und Weise der Behandlung entscheidend. Es kommt für die Leistungspflicht darauf an, ob die Behandlung im Rahmen der Rehabilitation eher einer Krankenhausbehandlung entspricht oder eher einem Kur- und Sanatoriumsaufenthalt gleichkommt. Im letztgenannten Fall greift der Leistungsausschluss zugunsten des Versicherers.

Bedeutend ist m.E. in Ihrem Fall auch, dass Sie laut Schreiben des Versicherers wohl in einer sog. gemischten Krankenanstalt behandelt wurden. In diesem Fall werden nach der genannten Klausel Leistungen nur gewährt, wenn der Versicherer diese vor Beginn der Behandlung schriftlich zugesagt hat, sog. Sanatoriumsklausel.

Die Versäumung einer vorherigen Klärung liegt im Risikobereich des Versicherungsnehmers (VN); auf ein Verschulden kommt es nicht an. Der Ausschluss gilt auch dann, wenn der VN unverschuldet den Anstaltscharakter nicht kannte oder es unverschuldet versäumt hat, sich durch Einholung einer vorherigen Leistungszusage Versicherungsschutz zu verschaffen, Bach/Moser-Bach, MB/KK, § 4 Rn. 107.

Sollten die tatsächlichen Angaben des Versicherers zum Anstaltscharakter zutreffen, besteht voraussichtlich keine Leistungspflicht. Ich bedaure, keine günstige Mitteilung machen zu können.

Mit freundlichem Gruß

Kaussen
Rechtsanwalt

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