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Krankengeld vs Reha / Erwerbsunfähigkeitsrente..

| 28.08.2009 23:25 |
Preis: ***,00 € |

Sozialversicherungsrecht


Meine Frau (59 Jahre) ist seit Anfang Dezember an Lungen-/Bronchial-Krebs erkrankt und seit 01.02.2009 bezieht Sie Krankengeld in Höhe von ca. 1.500 €/mtl. Von der Akutklinik, bei der Sie behandelt wird, erfolgen seit dem Chemo-Therapien. Diese Chemo-Therapien sind noch mindestenst bis Mitte 2010 notwendig und vorgesehen. Ihr Allgemeinzustand ist stark reduziert und eine Schmerz-Therapie ist auch notwendig.

Die Krankengeldzahlung erfolgt von der Barmer-Ersatzkasse.

Nun erhielt meine Frau einen folgenschweres Schreiben von der
Barmer. Aufgrund § 51 Abs.-1 SGB-V nach einem ärztlichen Gutachten soll von meiner Frau ein Antrag auf Reha beim Rentenversicherungsträger (RVT) innerhalb 10 Wochen gestellt werden. Wenn dies nicht gemacht wird erlischt die Krankengeldzahlung vorzeitig zum 01.11.2009. Gleichzeitig wurde darauf hingewiesen das der Antrag auf Reha vom RVT auf Antrag auf Erwerbsunfähigkeitsrente umgedeutet werden kann.

Das ärztliche Gutachten nach §51 Abs.-1 SGB-V wurde von MDK auf Anforderung der Barmer nach "Aktenlage" erstellt.

Der zuständige Hausarzt (Coaching bei der Krebserkrankung meiner Frau) sowie die Akutklinik lehen einen Antrag auf Reha zu diesem Zeitpunkt strikt ab, da die medizinischen Therapie (hier Chemotherapie) noch längst nicht abgeschlossen ist.

Bei einer Erwerbsunfähigkeitsrente würde meine Frau nur noch ca. 800 € /mtl erhalten anstatt 1.500 € Krankengeld, das dieses eigentlich bis ca. 08.2010 (18 Monate) zusteht.

Meine Frage:

Darf die Barmer so vorgehen um Ihre Krankengeldzahlung vorzeitig zu beenden ? Welche Möglichkeiten habe ich dieses Vorgehen entgegenzuwirken und das Recht auf Krankengeldzahlung ( 18 Monate) zu bewahren ? .

Sehr geehrter Fragesteller,

ich bedanke mich für Ihre Frage, die ich gerne im Rahmen einer ersten Einschätzung beantworte:

I. //Darf die Barmer so vorgehen um Ihre Krankengeldzahlung vorzeitig zu beenden ?//

1. Ja, sie darf, wenn sie bestimmte Regeln einhält.

"Voraussetzung für die Fristsetzung ist in jedem Fall, dass ein ärztliches Gutachten über die Gefährdung bzw. Minderung der Erwerbsfähigkeit vorliegt. Dabei muss es sich nicht um ein Gutachten des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen oder eines Vertragsarztes handeln. Ein bloßes Attest oder eine Bescheinigung, aber auch eine ärztliche Stellungnahme, die nicht zumindest summarisch die erhobenen Befunde wiedergibt und sich nicht zu den hierdurch bedingten Leistungseinschränkungen und deren voraussichtlicher Dauer äußert, reichen nicht aus. Das Gutachten muss aus sich heraus verständlich und nachvollziehbar sein, da es anderenfalls keine vernünftige Grundlage für die Entscheidung der Krankenkasse über die Frage der Fristsetzung bilden kann." (§ 51 SGB V – Wannagat – Wegfall des Krankengeldes, Antrag auf Leistungen zur Teilhabe)

Ein blosses Ankreuzen auf einem Formular, dass nach dem Vorliegen von ganzer oder teilweiser Berufs- oder Erwerbsminderung fragt, reicht nach der Rechtsprechung des BSG keinesfalls aus. Ob das Gutachten geeignet ist oder nicht ist mit Widerspruch und Klage überprüfbar.

2. Das Gutachten muss die Feststellung treffen, dass die "Erwerbsfähigkeit des Versicherten erheblich gefährdet oder gemindert ist." (Wannagat) Das ist nämlich eine Voraussetzung für eine Leistung auf Teilhabe nach § 10 Abs. 1 Nr. 1 SGB VI

Bei der Entscheidung, ob dem Versicherten beim Vorliegen eines entsprechenden Gutachtens eine Frist zur Stellung eines REHA-Antrags gestellt wird, steht im pflichtgemäßen Ermessen der Krankenkasse. Die KK muss bei dieser Ermessensentscheidung auch berücksichtigen, welche sonstigen Folgen (außer Verlust des Krankengeld) die REHA-Antragstellung hat. Sie hat dabei "zu bedenken, dass die Aufforderung für den Versicherten einschneidende Bedeutung hat; er wird damit in der Regel die Vorstellung verbinden, aus dem Erwerbsleben ausscheiden zu müssen. Dies kann sich auf den Gesundheitszustand des Versicherten ungünstig auswirken und den Verlust des Arbeitsplatzes zur Folge haben." (Wannagat, u. auch: Kruse/Hänlein, SGB V sowie BSG SozR 3-2200 §183 RVO Nr. 2 mwN)

II. //Welche Möglichkeiten habe ich dieses Vorgehen entgegenzuwirken und das Recht auf Krankengeldzahlung ( 18 Monate) zu bewahren ? .//

1. Sie haben die Möglichkeit, das Gutachten anzugreifen dahingehend, dass es nicht gem. § 51 SGB V geeignet sei. Die Tatsache, dass das Gutachten nach Aktenlage erstellt worden ist, kann ein Fingerzeig sein. Sind alle med. Unterlagen berücksichtigt worden? Nehmen Sie Akteneinsicht (oder lassen Sie nehmen) und zeigen Sie das Gutachten einem Mediziner und lassen es bewerten.

2. Tragen Sie Gründe vor, die neben dem Wegfall des Krankengeldes eine Rolle spielen können, und die nicht berücksichtigt worden sind; ich kenne die Biographie ihrer Frau nicht, aber z.B. ein Antrag auf Anerkennung einer Schwerbehinderung und ggfs. die Möglichkeit, Rente für Schwerbehinderte ab 60 zu beantragen; Verlust des ruhenden Arbeitsverhältnisses; psychische Gründe etc etc

3. Beantragen Sie die Reha zum letztmöglichen Termin; führen Sie alle erforderlichen Maßnahmen leidensgerecht durch - das heisst beispielsweise ohne Hetze und mit Rücksichtnahme auf die zur Verfügung stehende Kraft. Überfordern Sie Ihre Frau nicht; wenn sie aus med. Gründen zu einer Untersuchung nicht erscheinen kann, so lassen Sie dies durch die behandelnden Ärzte feststellen. In der Ruhe liegt die Kraft. Vielleicht tut Ihnen auch ein Urlaub gut.

4. Bitte halten Sie mich nach dem Lesen der folgenden Hinweise nicht für zynisch - ich habe Ihre Frage sorgfältig gelesen und ich weiß aus ehrenamtlicher Tätigkeit was "Allgemeinzustand ist stark reduziert" bedeutet. Gleichwohl: Ihre Frau sollte bei allen Begutachtungen so leistungsfähig und motiviert wie möglich erscheinen. Denken Sie selbst darüber nach, welche Verweisungstätigkeiten möglich sind: Telefonistin, Pförtnerin, Lektorin, Leserbriefredakteurin; TV-Programm-Kritikerin, Internet-Seelsorgerin - setzen Sie Ihrer eigenen Phantasie und aller Phantasie, der Sie in Ihrer Umgebung habhaft werden können, keine Grenzen. Verweisungstätigkeiten, die Ihre Frau wahrnehmen könnte bedeuten: Keine Rente. Keine Rente bedeutet: Krankengeld.

5. Die komplizierteste Möglichkeit, die mir im Mom einfällt, die aber nicht ausser Acht gelassen werden sollte: Nach Stellung des Reha-Antrages die Zustimmung, dass der Reha-Antrag in einen Rentenantrag umgewidmet wird zurückziehen. Das geht nur mit Zustimmung der Krankenkasse. Aber auch hier muss diese das Ermessen pflichtgemäß ausüben; auch hier ist die Entscheidung angreifbar.

6. Wenn REHA- oder Rentenantrag abgelehnt werden, dann muss Krankengeld weitergezahlt werden. Die KK kann keinen Widerspruch dagegen einlegen und Sie nicht zu einem solchen zwingen.

Ich bedaure, dass ich Ihnen keinen Ratschlag erteilen kann, der alle Probleme wie mit der Durchtrennung des Gordischen Knotens löst. Aber ich habe begründete Hoffnung, dass Sie in der Lage sein werden, das Potpourri von Möglichkeiten, das ich Ihnen in der Kürze der Zeit darbieten konnte, zu nutzen: Nicht eines, sondern eine Komposition.

Ich hoffe, dass meine Auskünfte Ihnen geholfen haben und eine erste Orientierung in der Sache ermöglichen. Bitte berücksichtigen Sie, dass dies auf der Grundlage der von Ihnen gegeben Informationen beruht. Abweichungen, die Ihnen geringfügig erscheinen mögen, können schon zu erheblich unterschiedlichen Bewertungen in der Angelegenheit führen.

Sehr gerne können Sie mich in dieser Angelegenheit auch beauftragen. Gerne entwickele ich für Ihre Bedürfnisse orientierte Verträge, die Ihnen Entscheidungsoptionen lassen.

Abschließend darf ich Sie auf die Möglichkeit der (kostenlosen) Nachfrage hinweisen, die ich sehr gerne auch per Email oder Fax empfange und sobald als möglich beantworte.

Ich wünschen Ihnen und Ihrer Frau alles Gute, vor allem Genesung und Gesundheit und verbleibe

Bewertung des Fragestellers 29.08.2009 | 09:26

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