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Kostenübernahme künstliche Befruchtung durch Beihilfe und PKV

| 13.01.2009 19:14 |
Preis: ***,00 € |

Generelle Themen


Beantwortet von

Rechtsanwalt Martin P. Freisler


Einen schönen guten Tag,

wir sind in Behandlung einer künstlichen Befruchtung. Zur Zeit wird Insemination versucht bei mehrmaligem nichtgelingen IVF oder ICSI. Der Grund das dieses leider nötig ist, liegt sowohl am Mann als auch an der Frau. An beiden gleichermaßen. Die Voraussetzungen für solch einen Eingriff Alter usw. erfüllen wir beide.

Mein Mann ist gesetzlich versichert. Ich bin privat versichert zu 50% und bekomme Beihilfe zu 50%. Die Kasse meines Mannes übernimmt nun zu 50% die Kosten die bei ihm entstehen. Meine private KV übernimmt 50% meiner Kosten (Hormone, Arztbesuche...)also in Höhe des Versicherungstarifes, wurde vorab
in Aussicht gestellt (1 Frage: falls die Krankenkasse sich doch noch querstellt: muß die Kasse die Kosten zu 50 Prozent tragen? In der Versicherung sind solche Sachen bei mir nicht! ausgeschlossen)

Die Beihilfe (Bundesbeihilfe) will 25% der Kosten übernehmen mit der Begründung, dass sie nach den Richtlinien der gesetzlichen Krankenkassen zahlt (§27 SGB oder so ähnlich?). Und da die gesetzlichen Kassen 50 % zahlen, ich aber ja nur zu 50% Beihilfe bekomme weil ich ergänzend privat versichert bin, zahlen sie 25%. 2 Frage: Ist das richtig so? Wir haben gehört das auch die Beihilfe 50 Prozent übernehmen müßte? Wir wüßten nur gerne ob es richtig so ist, dass die Beihilfe bei sowas nur 25 Prozent zahlen muß, damit wir Klarheit haben.

Vielen Dank.
.

Sehr geehrte Fragestellerin,

aufgrund Ihrer Schilderungen beantworte ich Ihre Frage in einer ersten rechtlichen Einschätzung wie folgt:

Da Ihr Fall keineswegs einfach zu entscheiden ist, zeige ich Ihnen vorab die Grundsätze auf.

Die gesetzliche Krankenkasse übernimmt die Kosten unter den Voraussetzungen und im Umfang des § 27a SGB V in Verbindung mit der Richtlinie über die künstliche Befruchtung. D.h. insbesondere 50% der Kosten des genehmigten Behandlungsplanes, mit Ausnahme der lediglich (!) unmittelbar am Körper des anderen Ehegatten erfolgenden Leistungen. Der Wortlaut des § 27a III SGB V ist insoweit missglückt.

Die private Krankenversicherung hat dagegen die Kosten vollständig zu übernehmen, wenn ihr Versicherungsnehmer der sog. Verursacher der Kinderlosigkeit ist und diese Leistungen im vereinbarten Versicherungsvertrag nicht ausgeschlossen oder eingeschränkt sind. Prüfen Sie insoweit den Vertrag nebst konkreten Tarif und Bedingungen.

Probleme ergeben in der Praxis die Schnittstellen, wie auch in Ihrem Fall. Insbesondere werden trotz bereits ergangener Urteile zu einzelnen Sachverhalten weiterhin unterschiedliche Auffassungen in Rechtssprechung und Literatur vertreten. Dies hat seine Ursache darin, dass unterschiedliche Gerichtszweige zuständig sind.

In Ihrem Fall ist die erste Problematik, dass zum einen eine GKV, zum anderen eine PKV besteht. Die zweite ist, dass die PKV durch die Beihilfe ergänzt wird, welche allerdings auf die Regelungen der GKV (§ 27a SGB V) verweist. Die dritte ist, dass Sie beide Fortpflanzungsunfähig sein sollen.

Problematisch ist dabei, dass durch die Kasse/Versicherung jeweils auf die Eintrittspflicht des anderen verwiesen wird und die Leistungen im Einzelfall unterschiedlich zugeordnet werden.

Zur Ergänzung und konkreten Aufteilung kann ich Sie hier nur auf die Richtlinie der GKV verweisen sowie dringend empfehlen, sich vorab die tatsächlichen Deckungen für die einzelnen Behandlungen schriftlich bestätigen zu lassen. Die Richtlinie finden Sie hier: http://www.g-ba.de/downloads/62-492-246/RL-Befruchtung-2007-11-15.pdf

Da Sie als privat Versicherte-Verursacherin einen Anspruch auf vollen Kostenersatz der Gesamtbehandlung gegen die PKV haben, sollten Sie vorrangig darauf zurückgreifen. Dies bedeutet einen Anspruch auf 50% der Gesamtkosten, d.h. eigentlich 100% Gesamtkosten in Höhe des vereinbarten Tarifes (50%).

Beihilfefähig sind sodann sämtliche Aufwendungen nur in Höhe von 50%. Hiervon ist die Beihilfe allerdings vom individuellen Bemessungssatz zu ermitteln. Beträgt dieser 50%, ergibt sich daraus „nur“ 25%. Ich halte daher die Entscheidung der Beihilfestelle für zutreffend, wobei mir aktuell keine anders lautende Entscheidung bekannt ist.

Die GKV erstattet sodann analog der vorgenannten Ausführungen zur Beihilfe unter den Voraussetzungen des § 27a SGB V, d.h. 50% der Kosten. Die GKV muss auch dann zahlen, wenn Ihre Verursachung nicht festgestellt werden kann und deswegen ggf. die private Versicherung nicht zahlen will.

Ich hoffe, Ihnen mit meinen Ausführungen eine erste rechtliche Orientierung geben zu haben. Bitte haben Sie Verständnis dafür, dass eine abschließende rechtliche Bewertung Ihres Problems die Kenntnis des vollständigen Sachverhaltes erfordert. Im Rahmen dieses Forums können sich die Ausführungen aber ausschließlich auf Ihre Schilderungen stützen, und somit nur eine erste anwaltliche Einschätzung darstellen.

Ich empfehle Ihnen daher, einen Rechtsanwalt Ihres Vertrauens zu beauftragen, sofern Sie eine abschließende Beurteilung erhalten möchten. Bitten beachten Sie, dass dabei weitere Kosten anfallen.

Gerne stehe auch ich Ihnen bei der weiteren Durchsetzung Ihrer Interessen zur Verfügung. Sollten Sie dies wünschen, können Sie sich jederzeit - gerne auch per eMail - mit mir in Verbindung setzen.

Ich verbleibe mit freundlichen Grüßen


Martin P. Freisler
- Rechtsanwalt -




Nachfrage vom Fragesteller 13.01.2009 | 21:25

Ersteinmal vielen Dank für ihre schnelle Antwort.

Ich hätte noch eine Frage und zwar bezüglich der Beihilfe.
Ich habe gehört das Beamte einen klagbaren Anspruch auf Beihilfe in Höhe des Beihilfesatzes aufgrund der Fürsorgepfl. des Dienstherren i.V.m. § 79 BBG (Bundesbeihilfegesetz haben und Aufwendungen für eine künstliche Befruchtung sind gem. § 6 Abs. 1 Nr. 13 Beihilfeverordnung ja beihilfähig). Jedoch soll nach § 6 abs. 1 Nr. 13 die Regelung des § 27a SGB V entsprechend gelten. Ergibt sich daraus, also aus dem Ende des Paragraphenchaos mit § 27 a SGB V die 25 % Übernahme obwohl ich zu 50 % Beihilfe bekomme?
Wenn Sie mir dies noch ganz ganz kurz u. knapp beantworten, wäre ich sehr glücklich. Mein Verwaltungs und Gesetz Halbwissen lies mich nämlich danach vermuten, wg.: Höhe Beihilfesatz das ich 50 Prozent Anspruch habe.
Ich bedanke mich sehr für Ihre Antwort. Ich werde sodann versuchen die Kosten einzureichen u. mich bei Schwierigkeit mit Ihnen in Verbindung setzen.



Antwort auf die Nachfrage vom Anwalt 14.01.2009 | 12:17

Die Beihilfe erstattet über § 27a SGB V, der tatsächlich am Ende der Paragraphenkette steht, unter dessen Voraussetzungen in Verbindung mit der dazu ergangenen Richtlinie die Kosten.

Da nach § 27a SGB V nur eine 50%ige Erstattung erfolgt und die Bemessung der Beihilfe zugleich noch einmal 50% (je nach Ihrem Bemessungssatz) beträgt, ergibt sich daraus im Endeffekt der von der Beihilfestelle vorgetragene Wert von 25%, d.h. 50% von 50%.

Achten Sie darauf, jeweils vor den einzelnen Behandlungen die Zusagen der jeweiligen Krankenkassen/Versicherungen/Beihilfe zu haben. Dies gilt insbesondere, wenn Sie die zulässige Zahl der Maßnahmen erreichen oder eine Behandlungsart wechseln.

Mit freundlichen Grüßen


Martin P. Freisler
Rechtsanwalt

Bewertung des Fragestellers 14.01.2009 | 21:59

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