Kostenübernahme künstliche Befruchtung durch Beihilfe und PKV

Sehr geehrte Fragestellerin,

aufgrund Ihrer Schilderungen beantworte ich Ihre Frage in einer ersten rechtlichen Einschätzung wie folgt:

Da Ihr Fall keineswegs einfach zu entscheiden ist, zeige ich Ihnen vorab die Grundsätze auf.

Die gesetzliche Krankenkasse übernimmt die Kosten unter den Voraussetzungen und im Umfang des § 27a SGB V in Verbindung mit der Richtlinie über die künstliche Befruchtung. D.h. insbesondere 50% der Kosten des genehmigten Behandlungsplanes, mit Ausnahme der lediglich (!) unmittelbar am Körper des anderen Ehegatten erfolgenden Leistungen. Der Wortlaut des § 27a III SGB V ist insoweit missglückt.

Die private Krankenversicherung hat dagegen die Kosten vollständig zu übernehmen, wenn ihr Versicherungsnehmer der sog. Verursacher der Kinderlosigkeit ist und diese Leistungen im vereinbarten Versicherungsvertrag nicht ausgeschlossen oder eingeschränkt sind. Prüfen Sie insoweit den Vertrag nebst konkreten Tarif und Bedingungen.

Probleme ergeben in der Praxis die Schnittstellen, wie auch in Ihrem Fall. Insbesondere werden trotz bereits ergangener Urteile zu einzelnen Sachverhalten weiterhin unterschiedliche Auffassungen in Rechtssprechung und Literatur vertreten. Dies hat seine Ursache darin, dass unterschiedliche Gerichtszweige zuständig sind.

In Ihrem Fall ist die erste Problematik, dass zum einen eine GKV, zum anderen eine PKV besteht. Die zweite ist, dass die PKV durch die Beihilfe ergänzt wird, welche allerdings auf die Regelungen der GKV (§ 27a SGB V ) verweist. Die dritte ist, dass Sie beide Fortpflanzungsunfähig sein sollen.

Problematisch ist dabei, dass durch die Kasse/Versicherung jeweils auf die Eintrittspflicht des anderen verwiesen wird und die Leistungen im Einzelfall unterschiedlich zugeordnet werden.

Zur Ergänzung und konkreten Aufteilung kann ich Sie hier nur auf die Richtlinie der GKV verweisen sowie dringend empfehlen, sich vorab die tatsächlichen Deckungen für die einzelnen Behandlungen schriftlich bestätigen zu lassen. Die Richtlinie finden Sie hier: http://www.g-ba.de/downloads/62-492-246/RL-Befruchtung-2007-11-15.pdf

Da Sie als privat Versicherte-Verursacherin einen Anspruch auf vollen Kostenersatz der Gesamtbehandlung gegen die PKV haben, sollten Sie vorrangig darauf zurückgreifen. Dies bedeutet einen Anspruch auf 50% der Gesamtkosten, d.h. eigentlich 100% Gesamtkosten in Höhe des vereinbarten Tarifes (50%).

Beihilfefähig sind sodann sämtliche Aufwendungen nur in Höhe von 50%. Hiervon ist die Beihilfe allerdings vom individuellen Bemessungssatz zu ermitteln. Beträgt dieser 50%, ergibt sich daraus „nur“ 25%. Ich halte daher die Entscheidung der Beihilfestelle für zutreffend, wobei mir aktuell keine anders lautende Entscheidung bekannt ist.

Die GKV erstattet sodann analog der vorgenannten Ausführungen zur Beihilfe unter den Voraussetzungen des § 27a SGB V , d.h. 50% der Kosten. Die GKV muss auch dann zahlen, wenn Ihre Verursachung nicht festgestellt werden kann und deswegen ggf. die private Versicherung nicht zahlen will.

Ich hoffe, Ihnen mit meinen Ausführungen eine erste rechtliche Orientierung geben zu haben. Bitte haben Sie Verständnis dafür, dass eine abschließende rechtliche Bewertung Ihres Problems die Kenntnis des vollständigen Sachverhaltes erfordert. Im Rahmen dieses Forums können sich die Ausführungen aber ausschließlich auf Ihre Schilderungen stützen, und somit nur eine erste anwaltliche Einschätzung darstellen.

Ich empfehle Ihnen daher, einen Rechtsanwalt Ihres Vertrauens zu beauftragen, sofern Sie eine abschließende Beurteilung erhalten möchten. Bitten beachten Sie, dass dabei weitere Kosten anfallen.

Gerne stehe auch ich Ihnen bei der weiteren Durchsetzung Ihrer Interessen zur Verfügung. Sollten Sie dies wünschen, können Sie sich jederzeit - gerne auch per eMail - mit mir in Verbindung setzen.

Ich verbleibe mit freundlichen Grüßen


Martin P. Freisler
- Rechtsanwalt -