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Kostenübernahme künstl. Befr. (ICSI) durch ges.Kraka meine Frau


22.12.2010 19:39 |
Preis: ***,00 € |

Sozialversicherungsrecht


Beantwortet von

Rechtsanwalt Ernesto Grueneberg, LL.M.



Sehr geehrte Anwältin,
sehr geehrter Anwalt,

meine Frau (gesetzlich versichert) und ich wünschen eine künstliche Befruchtung (ICSI).
Die Ursache liegt wohl bei mir (Mann, 50% privat, 50% Beihilfe).

Wir haben uns dazu in einem Kinderwunschzentrum beraten lassen und haben von diesem
einen Behandlungsplan für die gesetzliche Krankenkasse
eine Kostenaufstellung für die private Krankenversicherung
einen Behandlungs/Kostenplan für die Beihilfe erhalten.

Und diese an die betreffenden Stellen weitergeleitet.

Im Behandlungsplan (gesetzliche Krankenkasse meiner Frau) heißt es:
„Hochgradige Fertilitätsstörung des Ehemannes"
und bei Kostenabschätzung: „Abrechnung des gesamten ICSI-Zyklus nach GOÄ aufgrund verursacherprinzip. Kostenaufstellung und GOÄ-Ziffern anbei".

Die gesetzliche Krankenversicherung meiner Frau schreibt dazu:
„Im uns vorliegenden Behandlungsplan wird durch den behandelnden Arzt die Kostenaufstellung zur Abrechnung des gesamten ICSI-Zyklus aufgrund des Verursacherprinzips privat nach den Abrechnungsziffern GOÄ erstellt. Aus diesem Grund ist eine anteilige Kostenübername durch die Krankenkasse nicht möglich.
RECHTSBEHELFSBELEHRUNG: Gegen diesen Bescheid kann innerhalb eines Monats (bis 9.01.2011) … Widerspruch erhoben werden. … soll den angefochtenen Bescheid, bestimmten Antrag, ... Begründung ... enthalten."

Die private Krankenkasse hat zum Behandlungsplan geschrieben: „... Diese Voraussetzungen sind bei Ihnen erfüllt … . Bitte reichen Sie uns noch ergänzend den Genehmigungs- bzw. Ablehnungsbescheid der gesetzlichen Krankenkasse Ihrer Ehefrau ein"
was wir getan haben.

Darauf schreibt nun die private Krankenkasse mit Hinweis auf Urteile des Bundessozialgerichts B 1 KR40/00 R ; B 1 KR22/00 R ; B 1 KR17/00 R:
„Gesetzlich Versicherte haben danach VerursacherUNABHÄNGIG einen Anspruch auf Sachleistungen gegen ihre gesetzliche Krankenkasse.
… und bitten Sie deshalb, dem oben genannten Bescheid der ges. KraKa. Zu widersprechen. Diese ist zu Übernahme der bei Ihrer Ehefrau entstehenden Kosten gesetzlich verpflichtet."

Ist der Behandlungsplan für die gesetzliche Krankenkasse, den das Kinderwunschzentrum ausgestellt hat, so richtig? Oder ist das „Verursacherprinzip" mit dem BGH-Urteil überholt und sollen wir einen entspr. Behandlungsplan für die gesetztliche Krankenkasse verlangen?

Mit welcher Begründung sollen wir ggf. dem Bescheid der gesetzlichen KraKa widersprechen?

Können wir auch ohne Kostenzusage der gesetzlichen Kraka die Behandlung beginnen und die Beträge nachfordern?

Wie sollen wir weiter vorgehen?
Sehr geehrter Fragesteller:

vielen Dank für Ihre Anfrage.

Ich möchte anhand des geschilderten Sachverhaltes im Rahmen einer Erstberatung wie folgt beantworten:

Ist der Behandlungsplan für die gesetzliche Krankenkasse, den das Kinderwunschzentrum ausgestellt hat, so richtig? Oder ist das „Verursacherprinzip" mit dem BGH-Urteil überholt und sollen wir einen entspr. Behandlungsplan für die gesetztliche Krankenkasse verlangen?

Ob der Behandlungsplan richtig oder falsch ausgestellt ist kann ich als Anwalt nicht beurteilen, insbesondere wenn dieser nicht vorliegt. Es liegt aber nahe, dass diese falsch ist.


In der GKV gilt das Prinzip der Sachleistung. Für die künstliche Befruchtung folgt der Anspruch des gesetzlich Krankenversicherten gegenüber seiner Kasse aus § 27a SGB V und umfasst „medizinische Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft". Die GKV übernimmt die Kosten zur Hälfte.

Der Anspruch auf Maßnahmen der künstlichen Befruchtung knüpft, wie sich aus Wortlaut der Vorschrift ergibt, nicht an den regelwidrigen Körper- oder Geisteszustand des versicherten Ehegatten an, sondern an die Unfruchtbarkeit des Ehepaares insgesamt. Es muss also nicht unbedingt beim gesetzlich Versicherten selbst ein krankhafter Befund (beeinträchtigte Fortpflanzungsfähigkeit) vorliegen. Ein Leistungsanspruch gegen die GKV besteht deshalb sogar dann, wenn bei keinem Ehepartner eine Krankheit nachweisbar ist und die Ursache der Unfruchtbarkeit medizinisch ungeklärt bleibt (sog. „idiopathische Sterilität").

Nur bei Privatversicherten gilt das „Verursacherprinzip": Eine Krankheit liegt nur bei demjenigen Ehepartner vor, der fortpflanzungsunfähig ist, nicht dagegen beim anderen Ehepartner, wenn dessen Fortpflanzungsfähigkeit unbeeinträchtigt ist. Dies gilt auch, wenn medizinische Maßnahmen beim gesunden Ehegatten nötig sind, um eine Schwangerschaft herbeizuführen.

Beamte haben zusätzlich einen klagbaren Anspruch auf Beihilfe in Höhe ihres Beihilfesatzes auf Grund der Fürsorgepflicht des Dienstherrn i.V.m. § 79 BBG bzw. den landesrechtlichen Vorschriften, wenn die Aufwendung beihilfefähig ist. Gem. § 6 I Nr. 13 Satz 2 BhV gilt die Regelung des § 27a SGB V entsprechend.

Wenn der privat versicherte Ehegatte fortpflanzungsunfähig ist, der gesetzlich Versicherte aber gesund, hat der privat versicherte Ehepartner einen Anspruch auf Kostenersatz gegen seine PKV, da bei ihm eine linderungsbedürftige „Krankheit" vorliegt. Der Erstattungsanspruch erstreckt sich auf die Gesamtbehandlung, insbesondere auch auf „extrakorporale" Maßnahmen.
Gleichzeitig bejaht die sozialgerichtliche Rechtsprechung in dieser Konstellation jedoch auch einen Anspruch gegen die GKV aus § 27a SGB V. Der sozialrechtliche Versicherungsfall liegt hier vor. Die GKV könne die Ehegatten daher nicht auf die Einstandspflicht der PKV verweisen.

Fraglich ist daher, wie die Konkurrenz der parallel bestehenden versicherungsrechtlichen Ansprüche aufzulösen ist. Der BGH lässt in dieser Konstellation (gesetzlich versicherte Frau „gesund" - privat versicherter Mann zeugungsunfähig) dahinstehen, ob der Ehefrau des Klägers aus § 27a SGB V ein Anspruch auf Kostenübernahme für die Behandlung zusteht. Vielmehr bejaht er den Anspruch des privat Versicherten gegen seine PKV, da es jedenfalls keinen eigenen Anspruch des Mannes gegen die gesetzliche Krankenkasse seiner Ehefrau gebe.

Die Gegner dieser Rechtsprechung argumentieren gegen eine Einstandspflicht der PKV wie folgt: Die PKV hafte prinzipiell gerade nicht, wenn kein von ihr zu ersetzender Schaden vorliegt; gem. § 178a II 1 VVG seien für die PKV, soweit der Versicherungsschutz nach den Grundsätzen der Schadensversicherung gewährt wird, die §§ 49 bis 51, 55 bis 60 und 62 bis 68a VVG anzuwenden. Die PKV hafte danach nicht, soweit ein Anspruch gegen die GKV besteht, weil insoweit gar kein „Schaden" gegeben sei. Die PKV hafte nach den Grundsätzen der „Schadensversicherung". Ein Schaden sei dem privat Versicherten aber nie entstanden, da (bzw. insoweit) die GKV seines Ehepartners die Behandlung der Kinderlosigkeit nach dem „Sachleistungsprinzip" im Voraus gewährt. Wenn die GKV dagegen ausnahmsweise erst nachträglich Kosten erstattet, könne dem privat versicherten Ehepartner zunächst durchaus ein Schaden entstanden sein. Der Anspruch des anderen Ehepartners gegen die GKV sei ihm, sofern keine Gütergemeinschaft vorliegt, auch nicht schadensmindernd anzurechnen. Es sei aber anerkannt, dass für den (in der Sache) selben Versicherungsfall nicht dieselbe Leistung zweimal verlangt werden könne.

Sie sollten m.E. dann wie folgt vorgehen:
a) widersprechen Sie die Ablehnung der GKV aufgrund 27a SGB V + Entscheidungen des BSG;
b) widersprechen Sie die Ablehnung der PKV aufgrund meine obigen Anmerkungen (ein Schaden entsteht bei Ihnen, soweit die GKV nicht genehmigt, sie seien nicht dazu verpflichtet, die Entscheidung der GKV abzuwarten).

Es ist letztendlich ein Problem der Abrechnung zwischen PKV und GKV.

Sie sollten die Maßnahmen aber nicht durchführen lassen bevor die Lage geklärt ist.

Ihnen kann ich nur raten, den gesamten Vorgang durch einen Rechtsanwalt Ihrer Wahl prüfen lassen. Selbstverständlich stehe ich Ihnen dazu zur Verfügung, wobei die von Ihnen hier gezahlte Erstberatungsgebühr angerechnet würde.

Mit freundlichen Grüßen

Nachfrage vom Fragesteller 22.12.2010 | 21:10

Sehr geehrter Herr Grueneberg,

leider verstehe ich folgenden Satz in Klammern nicht (bitte unten weiterlesen):

b) widersprechen Sie die Ablehnung der PKV aufgrund meine obigen Anmerkungen (ein Schaden entsteht bei Ihnen, soweit die GKV nicht genehmigt, sie seien nicht dazu verpflichtet, die Entscheidung der GKV abzuwarten).

Ich glaube, dass die PKV gar nicht abgelehnt hat:

Zitat Brief 1 von der PKV: "An den Aufwendungen für ... beteiligen wir uns mit den tariflichen Leistungen. Voraussetzungen: ... Diese Voraussetzungen sind bei Ihnen erfüllt. Sie erhalten daher ... die tariflichen Leistungen. Bitte reichen Sie uns noch ergänzend den Genehmigungs- bzw. Ablehnungsbescheid ... [siehe vorige Anfrage]"

Zitat Brief 2 von PKV: "Vielen Dank für das übersenden des Schreibens der GKV vom ... zu dem wir wie folgt Stellung nehmen: ... ... ... und bitten Sie deshalb [Urteile, kein Verursacherprinzip], dem genannten Bescheid der GKV zu widersprechen"

Das ist doch keine Ablehnung der PKV, oder?

Antwort auf die Nachfrage vom Anwalt 22.12.2010 | 21:16

Das ist doch keine Ablehnung der PKV, oder?

Es ist doch keine Ablehnung. Nun dass Sie den Sachverhalt ergänzt haben, ist von einer Übernahme auszugehen.

Ich wünsche Ihnen viel Erfolg.
Mit freundlichen Grüßen

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