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Kostenübernahme einer LASIK-OP bei Kontaktlinsenunverträglichkeit -Privatversicherung

| 12.03.2009 09:33 |
Preis: ***,00 € |

Versicherungsrecht, Privatversicherungsrecht


Sehr geehrte Damen und Herren,

ich habe eine Frage bezüglich des Anspruches auf Leistung meiner privaten Krankenkasse für eine Lasik-Operation (Augenlaser).

Als Vorbemerkung hierzu würde ich gerne erwähnen, dass dieses Thema aktuell bereits in einigen Internet-Foren diskutiert wird und dort teilweise (auch unter Verweisen auf Gerichtsurteile) von eine Kostenübernahme berichtet wurde.

Sachverhalt im Detail:

Wegen einer Sehschwäche (rechts: - 2,0, cyl. –1,0; links: -1,0 cyl. –1,75) habe ich Kontaktlinsen getragen.
Im Oktober 2008 stellte sich eine Kontaktlinsenunverträglichkeit ein, deren Folge eine Hornhautentzündung war. Diese musste noch bis Januar 2009 behandelt werden. Ein von der behandelten Augenärztin ausgestelltes Gutachten bezeugt, dass ich keine Kontaktlinsen mehr vertrage und auch in Zukunft keine mehr tragen darf, da dies sonst zu Schäden am Auge führen kann.

Da ich auch aufgrund nicht optimaler Blutwerte (bezahle deshalb auch einen Risikozuschlag) Sport treibe, bei dem mir das Tragen einer Brille nicht möglich ist,

-bspw. Vereins-Fussball (wo das Tragen einer Brille eher gefährlich ist), ganz ohne Sehhilfe aber nicht möglich ist;
Reiten, Radfahren und Joggen was beim Tragen einer Brille bei mir starke Schwindelgefühle hervorrief-

habe ich mich über Alternativen zur Kontaktlinse/Brille erkundigt.

Im Zuge dessen habe ich mich über eine Lasik-Operation informiert und war bei einer Voruntersuchung. Der Augenarzt (OP-Arzt) hat mir mitgeteilt, dass eine OP erst möglich ist, wenn die Entzündung gänzlich verheilt ist -auch dieser Arzt hat mir ein Gutachten ausgestellt, welches die Kontaktlinsenunverträglichkeit bescheinigt und bestätigt, dass ich keine Kontaktlinsen mehr tragen darf da dies zu schweren Schäden, bis zur Geschwürbildung, führen könnte.

Am 29.01.2009 -nach Abheilen der Entzündung- habe ich mich dann einer Lasik-Operation unterzogen und die Kosten hierfür vorgestreckt.

Meine (private) Krankenkasse ist nun aber nicht bereit, diese Kosten zu übernehmen -auch nicht teilweise. Sie argumentiert, folgendermaßen:
Nur „medizinisch notwendige“ Heilbehandlungen stellen einen Versicherungsfall dar. Das Ziel einer LASIK-OP sei es eine Fehlsichtigkeit so positiv zu verändern, dass keine Brille mehr benötigt wird.
Nach der gültigen Rechtsprechung handle es sich bei einer solchen (refraktiv-chirurgischen) OP um einen Eingriff, der lediglich eine n a c h r a n g i g e Alternative zur Brille/Kontaktlinse darstelle.
Die medizinische Notwendigkeit wäre allenfalls zu bejahen, wenn augenärztlicherseits o b j e k t i v und medizinisch begründet nachgewiesen würde, dass weder eine Brillenversorgung noch eine solche mit Kontaklinsen möglich wäre.
(Falls diese Information eine Rolle spielen sollte: Die Kosten für eine Brille werden von meiner Krankenkasse übernommen.)

Hinsichtlich der oben beschriebenen Problematik (u.a. Sport - insbesondere Fußballspielen mit Brille nicht möglich/gefährlich; Kontaklinsenunverträglichkeit usw.) wäre meine Frage nun:

Habe ich einen Anspruch auf Erstattung der OP-Kosten gegen meine Krankenkasse und wie sollte ich nun gegen die Ablehnung meiner Forderung vorgehen?

(Anmerkung: Mir ist sehr an einer ausführlichen/verständlichen Antwort gelegen. Sollte dies unter Berücksichtung des Einsatzes aber nicht möglich sein, wäre ich gerne bereit diesen auch zu erhöhen. Sollten für eine Beantwortung der Frage Versicherungsbedingungen o.ä. eine Rolle spielen, können diese übermittelt werden)

Sehr geehrter User,
Sehr geehrter Ratsuchender,

Ihrer Frage beantworte ich gerne wie folgt:

Habe ich einen Anspruch auf Erstattung der OP-Kosten gegen meine Krankenkasse und wie sollte ich nun gegen die Ablehnung meiner Forderung vorgehen?

Ein außergerichtliches Vorgehen gegen die Versicherung hat wenig Aussicht auf Erfolg. Sie müssen daher vor Gericht ihre Ansprüche durchsetzen.

Liegen die durch die OP entstandenen Kosten über 5.000,00 € ist das Landgericht zuständig und Sie müssen durch einen Rechtsanwalt vertreten werden. Bei niedrigeren Kosten können sie beim Amtgericht selber klagen.

Die Begründung der Klage könnte folgenden Inhalt haben:

„Der Versicherungsnehmer kann von der Versicherung aus dem Versicherungsvertrag in Verbindung mit §§ 1 VVG, 1 MB/KK 94 Erstattung der Kosten der Heilbehandlung durch den Augenarzt verlangen.

Die Versicherung gewährt gemäß § 1 Abs. 1 und 2 MB/KK 94 Versicherungsschutz für Krankheiten. Der Versicherungsfall tritt ein bei medizinisch notwendiger Heilbehandlung wegen Krankheit.

Krankheit ist im Sinne der Bedingungen ein objektiv nach ärztlichem Urteil bestehender anormaler, regelwidriger Körper- oder Geisteszustand. Nach dieser Definition handelt es sich bei der Fehlsichtigkeit des Versicherungsnehmers um eine Krankheit, da sie einen anormalen Zustand darstellt, der Störungen von solchem Gewicht zur Folge hat, dass er einer medizinischen Behandlung bedarf.

Die durchgeführte LASIK-Operation stellt eine Heilbehandlung im Sinne der vereinbarten Bedingungen dar, da sie nach den Erkenntnissen und Erfahrungen der Heilkunde und nach den Grundsätzen eines gewissenhaften Arztes zu dem Zweck vorgenommen worden ist, die Fehlsichtigkeit des Versicherungsnehmers zu heilen.

Die unter den Parteien streitige Frage der medizinischen Notwendigkeit der LASIK-Operation ist entgegen der von der Versicherung vertretenen Auffassung zu bejahen. Nach herrschender Rechtsprechung ist eine Behandlungsmaßnahme medizinisch notwendig, wenn es nach objektiven medizinischen Befunden und Erkenntnissen zum Zeitpunkt der Behandlung vertretbar war, sie als medizinisch notwendig anzusehen. Mit dem Begriff der medizinischen Notwendigkeit einer Heilbehandlung wird - für den durchschnittlichen Versicherungsnehmer erkennbar - zur Bestimmung des Versicherungsfalles ein objektiver, vom Vertrag zwischen Arzt und Patient unabhängiger Maßstab eingeführt (BGH, VersR 2006, 535=NJW-RR 2006, 678; BGHZ 133, 208, 212 f.; 154, 154, 166 f.; BGH, VersR 1978, 271 unter II 1). Insoweit hängt die Beurteilung nicht allein von der Auffassung des Versicherungsnehmers oder des ihn behandelnden Arztes ab (BGHZ 133 aaO m.w.N.), sondern von den objektiven medizinischen Befunden und Erkenntnissen im Zeitpunkt der Vornahme der Behandlung. Steht danach die Eignung einer Behandlung, eine Krankheit zu heilen oder zu lindern oder ihren Verschlimmerungen entgegenzuwirken (OLG Hamm, OLGR 198, 321; OLG Köln, VersR 2000, 43), nach medizinischen Erkenntnissen fest, folgt daraus grundsätzlich auch die Eintrittspflicht des Versicherers (BGH, VersR 2006, 535; BGHZ 133 aaO). Medizinisch notwendig kann eine Behandlung aber auch dann sein, wenn ihr Erfolg nicht sicher vorhersehbar ist. Es genügt insoweit, wenn die medizinischen Befunde und Erkenntnisse es im Zeitpunkt der Behandlung vertretbar erscheinen lassen, die Behandlung als notwendig anzusehen (BGH, VersR 2006, 535; BGHZ 133 aaO; 154, 154, 166 f.; BGH, VersR 1979, 221 unter III; VersR 1991, 987 unter 2 a).

Gemessen an diesen Kriterien war die bei dem Versicherungsnehmer erfolgreich verlaufene Augenoperation medizinisch notwendig, da sie geeignet war, die bestehende Kurzsichtigkeit der Versicherungsnehmer zu heilen. Es handelt sich bei der LASIK-Operation um ein wissenschaftlich anerkanntes Verfahren, das geeignet ist die Fehlsichtigkeit zu korrigieren. Bei dem Versicherungsnehmer lagen auch keine Kontraindikationen vor (vgl dazu OLG Koblenz, VersR 2006, 978), die der medizinischen Indikation der vorgenommenen Heilbehandlung entgegenstehen könnten.

Die Versicherung kann den Versicherungsnehmer nicht auf andere Formen der Heilbehandlung bzw. die Benutzung von Hilfsmitteln, die die Fehlsichtigkeit des Versicherungsnehmers ebenfalls heilen können, wie die Benutzung von Brille oder Kontaktlinsen verweisen, da sich hierfür kein Anhaltspunkt in den zwischen den Parteien vereinbarten und damit für die zu entscheidende Rechtsfrage maßgebenden Versicherungsbedingungen findet.

Diese Versicherungsbedingungen sind nach ständiger Rechtsprechung so auszulegen, wie sie ein durchschnittlicher Versicherungsnehmer bei verständiger Würdigung, aufmerksamer Durchsicht und Berücksichtigung des erkennbaren Sinnzusammenhangs verstehen muss. Dabei kommt es auf die Verständnismöglichkeit eines Versicherungsnehmers ohne versicherungsrechtliche Spezialkenntnisse und damit - auch - auf seine Interessen an ( BGH, VersR 2003, 454; VersR 2003, 581/84; VersR 2003, 641/2; OLG Hamm, NJOZ 2006, 282 ). Danach haben zunächst bei der Beurteilung der medizinischen Notwendigkeit einer Heilbehandlung Kostengesichtspunkte außer Betracht zu bleiben (BGH, VersR 2003, 581), was unter den Parteien auch nicht streitig ist. Ein um Verständnis der Versicherungsbedingungen bemühter Versicherungsnehmer geht vom Wortlaut der auszulegenden Klausel aus und berücksichtigt ihren Zweck und den erkennbaren Sinnzusammenhang. Er kann aus dem Wortlaut des § 1 Abs. 2 S. 1 MB/KK 94 nicht, jedenfalls nicht mit der erforderlichen Klarheit ersehen, dass bei mehreren zur Verfügung stehenden Möglichkeiten zur Behandlung einer Krankheit sich die Erstattungsfähigkeit der zu ihrer Heilung aufgewandten Kosten auf eine bestimmte Heilbehandlung beschränkt, erst Recht nicht auf eine solche, die ihm vom Versicherer vorgegeben wird. Er wird vielmehr dem Begriff der medizinischen Notwendigkeit entnehmen, dass ausschließlich medizinische Gesichtspunkte berücksichtigungsfähig sein sollen und damit nur solche Kriterien heranziehen, die für die Eignung der Heilbehandlung zur Heilung der Krankheit maßgebend sind. Damit bleiben andere Behandlungsmöglichkeiten, die der vom Versicherungsnehmer gewählten gleich- oder gar höherwertig sind, außer Betracht und beschränken nicht das durch die Versicherungsbedingungen eingeräumte Recht des Versicherungsnehmers, sich einer zur Heilung seiner Erkrankung geeigneten Behandlung zu unterziehen (wie hier: Egger, r+s 2006, 309/312 unter Fn. 19 zur Parallelproblematik Implantat/nicht fest sitzender Zahnersatz und r+s 2006, 353/360; Marlow/Spuhl, VersR 2006, 1334/36; dieselben in Anm. zu BGH, VersR 2005, 1673). Diese Überlegungen gelten in besonderem Maße für die vom Versicherungsnehmer zur Beseitigung seiner Fehlsichtigkeit gewählte LASIK-Operation im Verhältnis zu den von der Versicherung bevorzugten Korrekturhilfen wie Brille oder Kontaktlinsen. Denn während Brille oder Kontaktlinsen die Fehlsichtigkeit lediglich korrigieren ohne das Leiden selbst zu beheben, beseitigt die LASIK-Operation das körperliche Leiden und bietet damit die Möglichkeit, dem natürlichen Zustand des Auges am nächsten zu kommen.

Das von der Versicherung bemühte, inhaltlich nicht näher beschriebene "Prinzip der Nachrangigkeit" kann der verständige Versicherungsnehmer den vereinbarten Bedingungen nicht zu entnehmen.“

Ich hoffe, Ihnen mit meiner Prüfung der Rechtslage eine erste Orientierung vermittelt zu haben. Nutzen sie gegebenenfalls die Nachfrageoption.

Bitte haben sie Verständnis dafür, dass ohne die genaue Kenntnis der wohl umfangreichen Unterlagen/ Verträge nur allgemeine Ratschläge erteilt werden können. Die Plattform 123 Recht kann eine ausführliche und persönliche Rechtsberatung nicht ersetzen. Falls Sie eine genaue Überprüfung an Hand des Vertrages und der sonstigen Unterlagen durch mich wünschen, setzen Sie sich bitte mit mir in Verbindung.

Bitte beachten Sie, dass auf der Plattform 123 Recht das Portal „Frag-einen-anwalt.de“ keine Upload-Funktion anbietet. Nur bei dem Portal „Anwalt Direktanfrage“ können Sie Ihren Fall schriftlich schildern und Dateien und Dokumente anhängen.

Nachfrage vom Fragesteller 17.03.2009 | 10:45

Sehr geehrter Herr Muhr,

vielen Dank für Ihre umfangreiche und verständliche Antwort.
Einer Nachfrage bedarf es meinerseits eigentlich nicht mehr, da Sie mir ausreichend -sogar mehr als erwartet- die rechtliche Situation beschrieben haben.

Die (Nachfrage-)Option würde ich aber dennoch gerne für folgendes Anliegen verwenden:
Wäre es evtl. möglich, dass Sie meine Interessen in diesem Fall vertreten und mit welchem Betrag* wäre dies für Sie (z.B. über "Beauftrag-einen-Anwalt. de") möglich?


*Bitte inkl. aller (evtl. auch erst später entstehenden) Kosten/Gebühren.

Antwort auf die Nachfrage vom Anwalt 17.03.2009 | 11:37

Wäre es evtl. möglich, dass Sie meine Interessen in diesem Fall vertreten und mit welchem Betrag* wäre dies für Sie (z.B. über "Beauftrag-einen-Anwalt. de") möglich?

Die Vertretung vor Gericht ist keine dem Portal "Beauftrag-einen-Anwalt. de" zugängliche Tätigkeit des Anwalts.

Die Kosten der Rechtsverfolgung richten sich nach dem Streitwert, der Hier den Behandlungskosten entspricht. Diese kenne ich nicht. Bitte rufen sie mich an. Die Kostenermittlung selber ist kostenfrei.

Engler • Edelhoff • Muhr
Partnerschaft von Rechtsanwälten
Sachsenring 43
50677 Köln

Telefon: 0221 - 801 18 81
Telefax: 0221 - 801 18 82

Bewertung des Fragestellers 17.03.2009 | 10:50

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