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Kostenübernahme einer GKK

| 13.06.2019 16:56 |
Preis: 60,00 € |

Sozialversicherungsrecht


Beantwortet von


Mein Mann und ich haben am 16.4.19 einen Antrag auf Kostenübernahme einer onkologischen Behandlung an unsere KK gestellt. Wir haben diesen Antrag mit einigen wichtigen Unterlagen persönlich bei der KK abgegeben. Bis 22.5.19 haben wir von der KK nichts gehört. Weder wurde uns nach 3 Wochen mitgeteilt, dass der MDK eingeschaltet wird, noch warum es so lange dauert. Am 22.5.19 kam ein Schreiben mit Datum 17.5.19 (lt. Datamatix abgeschickt am 20.5.19) in dem die Übernahme abgelehnt wurde mit der Bitte um Rückruf. Dies taten wir am 23.5.19 und die Sachbearbeiterin erklärte uns, das sie den Antrag vorerst ablehnen muss, da sie die Unterlagen jetzt erst zum MDK weiter gereicht hat und der dies nun bearbeitet. Wir haben danach noch 2 Bescheinigungen von Ärzten auf eigene Initiative nachgereicht und auch die Bestätigung von ihr, dass sie diese an den MDK weiter leitet. Heute am 13.6.19 haben wir zum wiederholten Mal nachgefragt, was nun ist und bekamen zur Anwort, dass der MDK immer noch nichts entschieden hat. Auf meinen Hinweis, dass die 3 Wochenfrist ohne MItteilung und meiner Ansicht nach auch die 5 Wochenfrist abgelaufen ist, meinte die Sachbearbeiterin, dass das mit der 3 Wochenfrist nicht stimmt und sie die Unterlagen erst am 17.5.19 weitergeleitet habe, die dann aus einem mir unbekannten Grund erstmal zu ihr wieder zurückkamen und der MDK nun 5 Wochen Frist habe. Wir haben am 4.6.19 sicherheitshalber Widerspruch auf Grund der Ablehnung vom 17.5. bzw. 20.5.19 eingelegt. Die Sachbearbeiterin meinte heute am Telefon, über die Fristeinhalten brauchen wir garnicht diskutieren. Da es meinem Mann gesundheitlich immer schlechter geht, wollen wir die sehr teure Behandlung nun selbst beginnen. Ich wäre Ihnen dankbar, wenn Sie mir erklären könnten, wie das mit den Fristen genau ist. Vielen Dank.
14.06.2019 | 13:44

Antwort

von


(2044)
Damm 2
26135 Oldenburg
Tel: 0441 26 7 26
Web: http://WWW.RECHTSANWALT-BOHLE.DE
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Sehr geehrte Ratsuchende,

diese außerst wichtigen Fristen für den gesetzlich Versicherten ergeben sich aus § 13 Abs. 3a SGB V .

"(3a) Die Krankenkasse hat über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (Medizinischer Dienst), eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden. Wenn die Krankenkasse eine gutachtliche Stellungnahme für erforderlich hält, hat sie diese unverzüglich einzuholen und die Leistungsberechtigten hierüber zu unterrichten. Der Medizinische Dienst nimmt innerhalb von drei Wochen gutachtlich Stellung. Wird ein im Bundesmantelvertrag für Zahnärzte vorgesehenes Gutachterverfahren gemäß § 87 Absatz 1c durchgeführt, hat die Krankenkasse ab Antragseingang innerhalb von sechs Wochen zu entscheiden; der Gutachter nimmt innerhalb von vier Wochen Stellung. Kann die Krankenkasse Fristen nach Satz 1 oder Satz 4 nicht einhalten, teilt sie dies den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich mit. Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt. Beschaffen sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist eine erforderliche Leistung selbst, ist die Krankenkasse zur Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten verpflichtet."

In dieser Vorschrift sind zwei wichtige Fristen enthalten.

Die erste ist die drei-Wochenfrist. Innerhalb dieser hat die Krankenkasse über einen Antrag zu entscheiden. Die nächste Frist ist die fünf-Wochenfrist, die für die Krankenkasse dann zum Tragen kommt, wenn diese eine gutachterlicher Stellungnahme einholen muss.

Für Sie ist nun wichtig, dass die Krankenkasse Ihnen rechtzeitig mitteilen muss, wenn diese Fristen nicht eingehalten werden können und aus welchem Grund. Macht die Krankenkasse dieses nicht, gilt die Leistung als genehmigt. Man spricht von einer sogenannten Genehmigungsfiktion.

Das ist hier geschehen.

Der Antrag ist am 16.04.2019 bei der Krankenkasse eingegangen. Diese hätte Ihnen taggenau bis zum 07.05.2019 Mitteilung machen müssen, wenn die Fristen nicht eingehalten werden können. Dieses hat Sie nicht getan, so dass damit Ihr Antrag als genehmigt gilt.

Es ist somit schon die erste Frist (drei-Wochen) abgelaufen.

Aber Sie haben auch Recht, dass auch die zweite Frist (fünf-Wochen) abgelaufen ist. Taggenau ist diese Frist in Ihrem Fall am 21.05.2019 verstrichen. Der Bescheid om 17.05.2019 ist Ihnen erst am 22.05.2019 zugegangen, also nach Fristablauf.

Da schon die erste Frist abgelaufen ist, gilt Ihr Antrag als genehmigt.

Will sich die Krankenkasse auch auf die zweite Frist berufen und das Schreiben ja noch innerhalb der Frist erstellt worden sei, verweisen Sie auf die Rechtsprechung des BSG, Urteil vom 11.07.2017, Az.: B 1 KR 26/16 R . Es kommt NICHT auf das Datum des Schreiben an, sondern auf den Eingang beim Versicherten.

Bestehen Sie daher auf die Leistung.

Ich wünschen Ihnen und Ihrem Mann natürlich in erster Linie alles Gute.


Mit freundlichen Grüßen

Rechtsanwältin

Sylvia True-Bohle


Nachfrage vom Fragesteller 14.06.2019 | 15:19

Vielen Dank für die schnelle und gute Antwort. Können wir nun mit der Behandlung sofort anfangen oder den Sachverhalt vorher klären, was eventuell wieder Wochen dauern kann.

Antwort auf die Nachfrage vom Anwalt 14.06.2019 | 15:28

Sehr geehrte Ratsuchende,

für Sie sicherer ist natürlich, zunächst den Sachverhalt zu klären.

Wenn mit der Behandlung begonnen wird, weil dieses unbedingt erforderlich ist, müssen Sie die Kosten dann gegen die Krankenkasse geltend machen; bzw. nach dem Widerspruchsverfahren Klage erheben, dass die Leistungen übernommen werden.

Auch das kann seine Zeit in Anspruch nehmen, aber zumindest findet dann die Behandlung statt.

Mit freundlichen Grüßen

Rechtsanwältin

Sylvia True-Bohle

Bewertung des Fragestellers 14.06.2019 | 15:17

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"Frau Rechtsanwältin True-Bohle hat mir schnell und ausführlich geantwortet.Die Versicherung sagte mir etwas anderes, so kann ich nun ganz anders auftreten, da ich die Fristen genau kenne. Vielen Dank! Ich kann Frau True-Bohle sehr empfehlen und bin sehr froh, dass es diese Möglichkeit der Ratsuche hier gibt. "
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BEWERTUNG VOM FRAGESTELLER 14.06.2019
5/5,0

Frau Rechtsanwältin True-Bohle hat mir schnell und ausführlich geantwortet.Die Versicherung sagte mir etwas anderes, so kann ich nun ganz anders auftreten, da ich die Fristen genau kenne. Vielen Dank! Ich kann Frau True-Bohle sehr empfehlen und bin sehr froh, dass es diese Möglichkeit der Ratsuche hier gibt.


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