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Kostenübernahme durch Krankenkasse


| 11.05.2005 18:40 |
Preis: ***,00 € |

Verwaltungsrecht



Hallo,

vorweg ein paar Informationen zum Sachverhalt:

Vor einigen Wochen stellte ich bei meiner Krankenkasse (AOK) einen Antrag auf Kostenübernahme für eine spezielle Behandlung.
Der Antrag und der darauf von mir eingelegte Widerspruch wurden abgelehnt. Nun erwäge ich Klage beim Sozialgericht einzureichen, da die Begründung der AOK für mich in keinster Weise plausibel erscheint. Die Behandlungskosten habe ich mittlerweile aus eigener Tasche vorgelegt.

Der Widerspruch ist "ausschließlich" damit begründet, daß die Behandlungsmethode noch nicht in den "Richtlinien über die Einführung der Untersuchungs- und Behandlungsmethoden" aufgelistet ist. Weiterhin würde es an einem wissenschaftlich nachgewiesenem Wirkungsnachweis fehlen. Auf meine spezielle Situation und die Tatsache, daß die Behandlung mich nun vollkommen beschwerdefrei gemacht hat, wird in keinster Weise eingegangen.

Nach meinem Rechtsprinzip dürfte diese Tatsache nicht zu Lasten des Versicherten gehen. Was kann denn ich dafür, daß sich der "Gemeinsame Bundesausschuß" noch keine Gedanken über diese Methode gemacht hat. Und auch der fehlende Wirkungsnachweis ist anuzweifeln, da allein mein behandelnder Arzt die Methode bereits hundertfach erfolgreich angewendet hat.

Nun zu meinen Fragen.

1. Wie muß ich mir den Ablauf nach der Klage vorstellen? Werden lediglich von allen Beteiligten Stellungnahmen eingeholt und danach richterlich beschlossen oder kommt es bereits in der ersten Instanz zu Verhandlungen vor Gericht? Das die ersten Instanz kostenfrei ist und kein Anwaltszwang besteht habe ich bereits erfahren.

2. Wie sollte die Klageschrift (grob) aussehen? Reicht es den Sachverhalt und mein Unverständnis zu schildern oder muß hier bereits Bezug auf Paragraphen ect. genommen werden?

3. Könnte es bereits Erfolg bringen die Klage bei der Krankenkasse anzukündigen?

Vielen Dank im voraus
MfG
T. Braun

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Guten Abend,

ich möchte vorab auf die Klagfrist hinweisen. Sie können nur binnen eines Monats ab Zustellung des Bescheides Klage gegen die Zurückweisung Ihres Widerspruches erheben. Dies werden Sie auch der Rechtsmittelbelehrung, die dem Widerspruchsbescheid beigefügt ist, entnommen haben.

Das Klagverfahren läuft in der Regel so ab, daß das Gericht zunächst Ihre Klage an die Krankenkasse schickt, die die Verfahrensakten an das Sozialgericht übersendet und Stellung zur Ihrer Klage nimmt. Das Gericht wird dann in der Regel ergänzende Stellungnahmen von Ihnen sowie der Kasse einholen.

In der Regel wird das Klagverfahren nicht ohne mündliche Verhandlung entschieden. Nur in einfach gelagerten Sachverhalten, die auch ohne Anhörung der Parteien hinreichend geklärt sind, kann das Gericht per Gerichtsbescheid entscheiden. Hierüber würden Sie dann aber vor dem Gerichtsbescheid informiert werden.

Die Klagschrift muß -natürlich- die genaue Bezeichnung der Gegenseite enthalten. Sie sollten darin auch einen genauen Antrag stellen und den Sachverhalt genau schildern. Anschließend sollten Sie darlegen, warum die Bescheide für falsch halten. Das Gesetz ist zwar sehr zurückhaltend, wenn es um den notwendigen Inhalt der Klagschrift geht. Bedenken Sie aber, daß es für Sie umso besser ist, je ausführlicher Sie Ihr Anliegen schildern.

Eine vorherige Information der Krankenkasse ist nicht erforderlich und auch nicht erfolgsverbessernd. Die Kasse erhält ohnehin Ihre Klage von Amts wegen über das Gericht zugestellt.

Überlegen sollten Sie, ob Sie mit dem Klagverfahren nicht doch einen ortsansässigen Anwalt beauftragen wollen. Es handelt sich gerade bei Ihrer Materie um eine komplexe Angelegenheit, bei der juristischer Beistand meines Erachtens erforderlich ist. Ein Anwalt wird Sie auch über die Möglichkeit informieren, ggf. Prozeßkostenhilfe zu beantragen.

Ich hoffe, ich habe Ihnen weitergeholfen. Für Rückfragen stehe ich gerne zur Verfügung.

Mit freundlichen Grüßen

Michael Weiß
Rechtsanwalt und auch Fachanwalt für Arbeitsrecht
Esenser Straße 19
26603 Aurich
Tel. 04941 60 53 47
Fax 04941 60 53 48
e-mail: info@fachanwalt-aurich.de

Nachfrage vom Fragesteller 11.05.2005 | 19:13

Vielen Dank für Ihr Antwort.

Da mir bereits der Arzt sagte, daß die Erfolgsaussichten auf Kostenübernahme schlecht stehen, bin ich nun natürlich am überlegen ob sich der Aufwand lohnt. Ich hatte etwas gehofft hier um den Besuch bei Gericht und die damit verbundene Freistellung von der Arbeit usw. herumzukommen.
Aber na ja, immerhin ... es geht um 1.700,-EUR :-)

Noch zwei ganz kurze Rückfragen:
1. Könnte ich im Notfall die Klage jederzeit wärend des Verfahrens zurückziehen?
2. Haben Sie Erfahrungen, ob solche Kostenübernahmeklagen häuig erfolgreich sind oder siegt i.d.R. die Kasse?

Vielen dank nachmal.
T. Braun

Antwort auf die Nachfrage vom Anwalt 11.05.2005 | 19:26

Guten Abend,
eine Klagrücknahme können Sie jederzeit im Laufe des Vorverfahrens vornehmen. Der letztmögliche Zeitpunkt ist erst der Termin, zu dem das Gericht über die Klage entscheidet.

Eine Prognose, ob Ihre Klage erfolgreich ist oder nicht, vermag ich von hier aus nicht abzugeben. Häufig "halten" die Entscheidungen der Kassen vor Gericht, da die Ansichten des Gutachterausschusses in der Regel gut fundiert sind. Dies läßt sich aber nicht verallgemeinern, da ja auch die Schulmedizin ständig in Bewegung ist.

Mit freundlichen Grüßen

Michael Weiß

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