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Kostenübernahme IVF/ICSI


24.12.2009 16:02 |
Preis: ***,00 € |

Medizinrecht


Beantwortet von



Sehr geehrte Damen und Herren,

folgende Ausgangslage stellt sich dar:

Nach 4 erfolglosen Inseminationen hat das Kinderwunschzentrum zu IVF in Verbindung mit ICSI geraten. Diese Behandlung haben wir durchgeführt.

Meine Frau ist privat versichert (50%) und 50% beihilfeberechtigt. Land Rheinland-Pfalz.

Ich bin ebenfalls privat versichert (100%).

Vor der Behanldung haben wir beide Krankenkassen um eine Kostenzusage gebeten. Beide Krankenkassen lehnten die Kostenübernahme ab und verwiesen nach dem "Verursacherprinzip" auf die jeweilige andere Krankenkasse.

Die Inseminationen wurden im vollem Umfang von der Krankenversicherung (DEBEKA) und Beihilfe meiner Frau übernommen.

Nach 4 erfolglosen Versuchen und der Verschlechterung des Spermiogramms wurde uns zu IVF in Verbindung mit ICSI geraten, da dies die einzige Möglichkeit zur Kinderwunscherfüllung ist. Entsprechende Schreiben wirden vom KiWu-Zentrum erstellt und an die Krankenkassen weitergeleitet.

Meine Krankenkasse (Cebntral) verweigerte die volle Kostenübernahme mit der Begründung, dass sie sich nicht der Meinung der Ärzte anschließen können, dass bei meiner Frau keine fertilitätsmindernden Faktoren vorlägen. Dies würde auch die Kostenübernahme der Debeka für die Inseminationen belegen.

Die Krankenkasse meiner Frau wiederum berief sich auf die Verschlechterung des Spermiogramms. Eine Kostenübernahme wurde abgelehnt.

Nach einigen Schriftwechseln haben sich die Krankenkassen darauf verständigt, dass die Kasse meiner Frau alle notwendigen Kosten für meine Ehefrau übernimmt und meine Kasse die zusätzlichen Kosten für die ICSI Behandlung übernimmt.

So weit so gut.

Jetzt haben wir bei der Beihilfe (Rheinland-Pfalz) meiner Frau die Rechnungen eingereicht, die die Behandlungen für meine Frau betreffen. Die Kostenübernahme wurde mit dem Verweis auf das "Verursacherprinzip" abgelehnt.

Die Oberfinanzdirektion Koblenz ist der Auffassung, dass Sterilität beim Mann vorliegt. Dies hat zur Folge, dass nach dem "Verursacherprinzip" die gesamten Kosten der ICSI einschließlich IVF von meiner Krankenkasse zu tragen ist. Die Oberfinanzdirektion ist zudem der Meinung, dass die Auffassung der Central und DEBEKA nicht der Rechtslage entspricht.

Welche Möglichkeiten bestehen für uns jetzt? Wie kann ich meine Krankenversicherung zur vollen Kostenübernahme bewegen? Oder bestehen weiterhin Chancen bei der Beihilfe?

Verfährt die Beihilfe in Rheinland-Pfalz immer nach dem Verusacherprinzip?

Mit freundlichen Grüßen
24.12.2009 | 17:43

Antwort

von


18 Bewertungen
Am Vorderflöß 58
33175 Bad Lippspringe
Tel: 05252 935 82-0
Web: www.melzer-penteridis.de
E-Mail:
Sehr geehrte/r Fragesteller/in,

zunächst wünsche ich Ihnen frohe Weihnachten.

Ich weise Sie dararuf hin, dass es sich hier um eine erste rechtliche Orientierung handelt. Bei veränderten Tatsachen kann sich die rechtliche Bewertung erheblich verändern. Die konkrete Prüfung ist ohnehin nur bei Kenntnis sämtlicher relevanter Unterlagen möglich, die naturgemäß nicht im Rahmen einer Erstberatung auf dieser Plattform erfolgen kann.

Hiermit nehme ich zu den von Ihnen aufgeworfenen Fragen unter Berücksichtigung des dargestellten Sachverhaltes und des von Ihnen gesetzten Betrages in Höhe von 75 Euro wie folgt Stellung:

Mein Rat: Legen Sie gegen die Entscheidung der Beihilfestelle Widerspruch ein.

BEGRÜNDUNG:

1.
Etwa jedes sechste Paar in Deutschland bleibt kinderlos, weil bei einem Partner oder bei beiden Partnern Fruchtbarkeitsstörungen vorliegen. Im Jahre 2007 wurden 11255 in-vitro-Fertilisationen, 30921 intrazytoplasmatische Spermieninjektionen und 16312 Kryotransfere durchgeführt. Ist zur Erfüllung eines Kinderwunsches die Durchführung einer künstlichen Befruchtung notwendig, stellt sich für das betroffene Paar schnell die Frage nach den Kosten und der Übernahme der Kosten durch die Versicherungen. Da oft mehrere Versuche notwendig sind, hängt die Realisierung des Kinderwunsches nicht nur von medizinischen, sondern auch von finanziellen Fragen und Möglichkeiten ab.

2.
Bei Ihnen liegt folgende Konstellation vor: Er ist privat versichert. Die Frau ist Beamtin und hat eine private Zusatzversicherung abgeschlossen.

a.
Unterstellt man, dass die Behauptung des Beihilfeträgers richtig ist (Sterilität beim Mann), so gilt folgendes:

Ihre PKV muss 100% der Kosten tragen. Sie als Ehepaar können sich dazu entscheiden, auch die Beihilfe in Anspruch zu nehmen. Die wäre verpflichtet, von den Kosten für die Behandlung Ihrer Frau und für die extrakorporalen Maßnahmen 25% (50% von einem Beihilfebemessungssatz von 50%) zu übernehmen. Sie könnten dann von Ihrer PKV die Erstattung der restlichen Kosten verlangen.

b.
Steht fest, dass beideseits Sterilitätsgründe vorliegen, so gilt auch hier folgendes:

Die PKV muss 100% der Kosten tragen. Sie als Paar können aber auch die Beihilfe und/oder die PKV Ihrer Frau in Anspruch nehmen und den Rest von Ihrer PKV verlangen.

c.
Sind die Gründe für die Unfruchtbarkeit unbekannt (wie es wohl bei Ihnen sein dürfte), werden die privaten Krankenversicherungen keine Kosten für künstliche Befruchtungen übernehmen. Voraussetzung für ihre Verpflichtung zur Kostenübernahme ist nämlich, dass der Versicherte krank ist, also bei ihm organisch bedingte Gründe für die Sterilität vorliegen. Hieran fehlt es, wenn die Gründe der Unfruchtbarkeit unbekannt sind. In diesem Fall übernehmen nur die gesetzliche Krankenversicherung und die Beihilfe die Kosten. Insofern ist es von Ihren jeweiligen PKVen eine Kulanzleistung, dass die Kosten übernommen werden.

Die Beihilfe muss jedoch hier Kosten übernehmen. Ihre Frau bekommt 25% von der Beihilfe (50% von dem Beihilfebemessungssatz von 50%) für die Maßnahmen an ihrem Körper und die extrakorporalen. Sie haben gegen Ihre Versicherung keinen einklagbaren Anspruch. Diese leistet nach Ihren Angaben trotzdem.

3.
Wir sind eine Spezialkanzlei. Wir stehen Ihnen nicht nur lokal und regional, sondern bundesweit als Ansprechpartner zur Verfügung. Aufträge erhalten wir aus ganz Deutschland und wickeln sie mit allen modernen Kommunikationsmethoden schnell und effizient ab.

Prozesse führen wir deutschlandweit an allen Amts-, Land- und Oberlandesgerichten, Gerichtstermine nehmen wir grundsätzlich persönlich wahr. Verfahren vor dem Bundesgerichtshof begleiten wir auf Wunsch sachverständig weiter.

Nehmen Sie bei Interesse Kontakt mit uns auf.


Rechtsanwalt Nikolaos Penteridis
Fachanwalt für Sozialrecht, Fachanwalt für Versicherungsrecht, Fachanwalt für Medizinrecht

Nachfrage vom Fragesteller 25.12.2009 | 12:18

Sehr geehrter Herr Penteridis,

ich wünsche Ihnen auch ein frohes Weihnachtsfest. Vielen Dank für die schnelle Beantwortung meiner Fage.

Für uns stellt sich jedoch jetzt die Frage wie wir weiter vorgehen sollen. Letztendlich war es vielleicht falsch auf die 50/50 Teilung der Krankenkassen einzugehen.

Es ist wie ein "PingPong-Spiel" auf das wir uns eingelassen haben. Wir haben deshalb die Befürchtung, dass die beteiligten Parteien dieses jetzt weiterführen.

Unter 2a) schreiben Sie, dass wir die Beihilfe dennoch zu 25% (von 50%) in Anspruch nehmen können. Da die Beihilfe Ländersache (in unserem Fall Rheinland-Pfalz) ist, stellt sich uns die Frage, ob dies im Beihilferecht in RLP auch so geregelt ist.

Analog hierzu Ihre Ausführung unter 2c).

Viele Grüße und noch ein schönes Weihnachtsfest.

Antwort auf die Nachfrage vom Anwalt 27.12.2009 | 14:48

Sehr geehrte/r Fragesteller/in,

vielen Dank für Ihre Nachfrage, die ich wie folgt beantworte:

1.
Die 50/50-Regelung mit Ihren jeweiligen PKVen dürfte m.E. nicht falsch sein, da Sie sich dadurch unter Umständen schwierige (gerichtliche) Auseinandersetzungen gespart haben könnten. Denn wie ich unter 2c bereits mitgeteilt habe, übernimmt keine PKV die Kosten, wenn die Ursache der Sterilität unbekannt ist.

2.
Nach der Allgemeinen Verwaltungsvorschrift zur Beihilfenverordnung Rheinland-Pfalz sind u.a. Aufwendungen für die In-vitro-Fertilisation mit anschließendem Embryotransfer bzw. Transfer der Gameten beihilfähig. Nicht beihilfefähig sind Aufwendungen für eine heterologe Insemination und die heterologe In-vitro-Fertilisation. Beihilfefähig sind die Aufwendungen für die ärztliche Feststellung der Voraussetzungen und für höchstens vier Behandlungen. Über die genannten Höchstgrenzen hinausgehende Aufwendungen sind nicht beihilfefähig.

Das bedeutet, dass Sie in Ihrem Bundesland grundsätzlich nicht nur einen hälftigen Beihilfeanspruch, sondern den vollen Beihilfesatz (also 50 % der Aufwendungen) geltend machen können.

3.
Insofern ist es weiterhin ratsam, gegen die Entscheidung der Beihilfestelle Rechtsmittel einzulegen.


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