Hilfe & Kontakt
Schnell einen Anwalt fragen:
 Antworten,  Anwaltsbewertungen
480.405
Registrierte
Nutzer
Anwalt? Hier lang

1
 
Frage Stellen
an unsere erfahrenen Anwälte.
Jetzt auch vertraulich
Frage Stellen
einem erfahrenen Anwalt
Jetzt auch vertraulich
2
 
Preis festlegen
Sie bestimmen, wieviel Ihnen die Antwort wert ist.
Preis festlegen
Sie bestimmen die Höhe selbst
3
Antwort in 1 Stunde
Sie erhalten eine rechtssichere
Antwort vom Anwalt.
Antwort in 1 Stunde
Rechtssicher vom Anwalt
Jetzt eine Frage stellen

Kostenübernahme HIV-Post-Expositions-Prophylaxe


| 27.11.2007 23:58 |
Preis: ***,00 € |

Versicherungsrecht, Privatversicherungsrecht



Guten Tag,

nach einem entsprechenden Risikokontakt unterzog ich mich von August bis September 2007 einer vierwöchigen HIV-Post-Expositions-Prophylaxe (kurz HIV PEP).

Hierbei geht es um folgendes:

Wenn ein HIV Risikokontakt stattgefunden hat, kann eine evtl. Infektion mit dem Virus noch durch die exakte mehrwöchige Einnahme einer bestimmten Medikamentenkombination (Kombitherapie) verhindert werden.

Die Kosten für diese Therapie beliefen sich auf ca. 1300 € Brutto und wurden komplett von mir selbst getragen. Zweimal habe ich bereits meine GKV angeschrieben und um eine Kostenübernahme oder wenigstens Beteiligung angefragt. Ich erhielt bis jetzt noch nichtmal eine Antwort.

Es ist mir bekannt, dass grundsätzlich keine GKV verpflichtet ist diese Kosten zu übernehmen. Dennoch habe ich schon mehrfach im Internet gelesen, dass die meisten Kassen das mittlerweile freiwillig tun.

Die Argumentation ist folgende: Auch wenn ich diesen Risikokonatkt selbst schuld bin (Verhütungsunfall), käme es meine GKV wesentlich billiger sich an den Kosten dieser Therapie zumindest zu beteiligen. Die Alternative wäre gewesen, die restlichen Jahre meines Lebens monatlich Kosten in dieser Höhe zu übernehmen. Bei dem heutigen Stand der Behandlungsmöglichkeiten ist es ohne weiteres möglich, dass HI Virus Jahrzehnte im Körper zu tragen bevor es ausbricht. Weiterhin ist es gut möglich, dass es in den nächsten Jahren Medikamente geben wird, welche ein "dauerhaftes überleben" mit dem Virus im Körper ermöglichen.

Eigentlich ist es falsch in diesem zusammenhang von "Risikogruppen" zu sprechen, da es jeden treffen kann. Dennoch möchte ich betonen, dass sich ein derartiger Vorfall soweit ich das beeinflußen kann nicht mehr wiederholen wird. Aus diesem Vorfall habe ich gelernt.

Ein HIV Test steht zur Zeit noch aus, wird aber in kürze durchgeführt. Jetzt, etwa 13 Wochen nach dem Risikokontakt wäre der Virus im Körper wohl nachweisbar falls die Therapie versagt hätte und es tatsächlich zu einer Infektion gekommen wäre im Vorfeld.

Da ich mich mit meiner GKV wohl eh nicht einigen kan, sollte der Rechtsanwalt/die Rechtsanwältin welche diese Frage beantwortet auch geneigt sein dieses Mandat zu übernehmen.

Im Vorfeld möchten Sie aber bitten die Frage zu beantworten wie die Chancen hier überhaupt stehen. Leider handelt es sich auch noch um eine sog. "Billig Krankenkasse", die IKK Direkt in Kiel.

Notfall?

Jetzt vertrauliche kostenlose Ersteinschätzung von einem erfahrenen Anwalt erhalten!

Feedback noch heute.

Kostenlose Einschätzung starten
Sehr geehrter Fragesteller,

zunächst einmal möchte ich meine Hoffnung für Sie zum Ausdruck bringen, dass die angewandte Therapie – ganz unabhängig von den Kosten – den gewünschten Erfolg gebracht hat. Gesundheit ist immerhin insbesondere bei einem so fiesen Virus, wie dem HIV, im Ergebnis sehr viel wichtiger, als Geld.

Da Gesundheit aber leider auch Geld kostet, möchte ich natürlich auch Ihre Frage beantworten.

Grundsätzlich erbringen die gesetzlichen Krankenversicherer ihre Leistung in Form von Behandlung und Therapie, welche durch die Leistungserbringer (die Ärzte) durchgeführt und sodann direkt nach einem Katalog mit den Kassen abgerechnet werden. Das Gesetz sieht aber statt der Leistungserbringung in der dargestellten Form auch die Kostenerstattung für den Versicherten vor. Dies kommt insbesondere dann in Betracht, wenn eine hinsichtlich der Erstattungsfähigkeit nicht ganz eindeutige Behandlung erbracht werden soll oder wenn diese auch noch besonders schnell erbracht werden muss – diese beiden Varianten wären in Ihrem Fall denkbar. Allerdings sieht das Gesetz hier auch eine Verpflichtung des Versicherten vor, dem Krankenversicherer die geplante Behandlung und das Ersuchen um Kostenübernahme vorher bei dem Krankenversicherer anzuzeigen. Dies haben Sie nach den hier gemachten Angaben wohl nicht getan.

Allerdings muss man auch betrachten, dass sich insbesondere bei der IKK Direkt die Kommunikation derzeit als ausgesprochen schwierig erweist, da diese Kasse als – soweit ich das derzeit überblicke – mit Abstand billigste Kasse dermaßen mit Auf-nahmeanträgen überhäuft wird, dass dort ein grandioser Bearbeitungsrückstand ent-standen ist. Insoweit bin ich hier der Meinung, dass eine vorherige Anfrage in einem Fall, wie dem Ihrigen, wenig sinnvoll und damit wohl auch nicht zumutbar gewesen wäre. Zumindest könnte man dies zu einer möglichen Argumentationsgrundlage machen.

Auch in der GKV besteht der Grundsatz, dass solche Behandlungskosten übernommen werden, die

1. medizinisch notwendig

und

2. wirtschaftlich sinnvoll

sind. Auch wenn ich kein Mediziner bin, so denke ich, dass beide Voraussetzungen bei Ihnen wohl erfüllt sein dürften. Insbesondere hinsichtlich der Wirtschaftlichkeit kann da durchaus auf die Argumentation zurückgegriffen werden, die Sie hier ja auch schon eingebracht haben. Aus meiner Sicht macht die Sinn.

Auch vermag ich hier kein Eigenverschulden zu sehen. Ich denke, es ist Ihnen überlassen, wann und mit wem Sie sexuelle Kontakte pflegen, solange Sie hierbei nicht offensichtlich unvernünftig handeln. Sie selber sprechen von einem Verhütungsunfall – dies setzt ja aber doch eine Verhütungsmaßnahme als Solche voraus (und ich gehe daher davon aus, dass dies hier der Fall war) und auf Deutsch gesagt kann es leider auch mal vorkommen, dass ein Kondom seinen Dienst versagt. Dies gilt wohl vollkommen unabhängig von dem eigentlich sexuellen Kontakt mit einem Angehörigen einer sogenannten Risikogruppe (ich mag diese Bezeichnung auch nicht, da sie aus meiner Sicht sachlich ganz einfach falsch ist – es kann allenfalls ein Risikover-halten geben, aber keine Risikogruppe).

Gerichtlich wird man hier zunächst aus den folgenden Gründen nicht vorgehen können:

1. es gibt noch überhaupt keinen Bescheid über eine mögliche Leistungsverweigerung, gegen den man Widerspruch erheben und für den Fall der Zurückweisung des Widerspruchs Klage zum Sozialgericht erheben könnte.

Anders, als im Zivilverfahren, kann man im Sozialrecht ohne diese beiden formellen Voraussetzungen die Leistung nicht einfach einklagen. Wenn die Krankenkasse sich hier aber so überhaupt nicht rührt, wäre über eine Untätigkeitsklage nachzudenken. Bei einer solchen wird schlicht die Untätigkeit des Entscheidungsträgers angeprangert und dieser so zu einer Entscheidung in der Sache gezwungen.

2. handelt es sich bei Ihrer Behandlung meines Wissens nach tatsächlich nicht um eine Katalogbehandlung. Allerdings könnte es ja mal einen Versuch wert sein, auf dem Klageweg eine Katalogbehandlung daraus zu machen. Dazu müsste ich aber erst einmal recherchieren, ob und mit welchem Ergebnis hierzu bereits Rechtsprechung vorhanden ist.

Der hier also zunächst sinnvolle und gangbare Weg wäre, forciert durch die Einschaltung eines Anwaltes (schon allein wegen der Untätigkeit) mit dem Versicherer in Verhandlungen zu treten. Mehr kann man beim derzeitigen Verfahrensstand nicht ma-chen. Möglicherweise kriegt man die IKK ja zumindest zu einer Teilerstattung bewegt, womit Ihnen ja schon gedient wäre.

Wenn ich Sie hierbei begleiten soll, können Sie mich gerne auf den in meinem Profil angegebenen Wegen kontaktieren. Ich bin gerne bereit, den Weg mit Ihnen gemein-sam zu gehen.

Mit freundlichen Grüßen,


P. Stühler-Walter
Rechtsanwalt, Bonn

Nachfrage vom Fragesteller 28.11.2007 | 22:07

Guten Tag,

ich danke Ihnen für diese wirklich SEHR ausführliche Antwort.

Ihre Meinung über die IKK Direkt teile ich grundsätzlich, auch in anderen Dingen als meiner Anfrage zu der HIV PEP wurde hier schon ein derartiges Chaos deutlich.

Was die vorherige Absprache mit der GKV angeht, lassen Sie mich die Situation etwas verdeutlichen. Der angesprochene Verhütungsunfall ereignete sich in der Nacht und dann auch noch an einem Wochenende. Ihre Vermutung des Hergangs ist ebenfalls korrekt.

Ich leitete danach zunächst im Internet empfohlene Sofortmassnahmen ein (Reinigen der betreffenden Körperregionen, urinieren etc.). Danach begab ich mich in die Notaufnahme eines Klinikums wo ich die Situation schilderte. Dort wurden dann sofort die ersten Tabletten verabreicht. Die weiteren Tabletten erwarb ich direkt nach dem angesprochenen Wochenende über ein Privatrezept in einer Apotheke.

Zusammenfassend hätte ich also überhaupt nicht die Möglichkeit gehabt rechtzeitig mit der IKK Direkt Rücksprache zu halten, da die Therapie innerhalb weniger Stunden nach dem "Risikokontakt" beginnen muß. Sonst mach sie keinen Sinn mehr.

Sehen Sie tatsächlich aufgrund der umseitig beschriebenen Sachverhalte eine reale Möglichkeit die IKK Direkt zu "belangen"? Habe zwar eine Rechtsschutzversicherung, bin mir aber mehr als unschlüssig ob die Ihre Kosten in diesem Fall decken wird...

Antwort auf die Nachfrage vom Anwalt 28.11.2007 | 22:55

Sehr geehrter Fragesteller,

wie ich es schon fast vermutet hatte, bestand hier wirklich Gefahr im Verzug - es war also ein sofortiges Handeln erforderlich. Dass hier eine vorherige Nachfrage bei der Kasse wenig sinnvoll ist, liegt wohl auf der Hand.

Sie sollten sich hierzu eine Stellungnahme von der behandelnden Klinik einholen. Aus der sollte auch hervorgehen, dass die durchgeführte Therapie Aussicht auf medizinischen Erfolg hatte.

Sodann sollten Sie ihren Rechtsschutzversicherer um eine Deckungszusage hinsichtlich der Kosten einer Rechtsverfolgung anfragen. Da die Erfolgsaussichten auf dem Klageweg - wie bereits dargestellt - sich derzeit eher auf dünnem Eis befinden, kann der Rechtsschutzversicherer auch zunächst eine Deckungszusage über die außergerichtlichen Kosten erteilen. Versuchen Sie es doch einfach einmal. Damit wäre bereits einiges geholfen und mehr als eine Ablehnung kann zunächst einmal nicht passieren.

Wie auch schon dargestellt, sehe ich für den einfachen Verhandlungsweg mi8t der IKK Direkt durchaus Erfolgsaussichten; es ist zumindest den Versuch wert. Das setzt natürlich voraus, dass die Kasse überhaupt reagiert und sich die anwaltlichen Schreiben nicht auf irgendwelchen undbearbeiteten Posteingangskörben verlieren - hierzu möchte ich lieber keine Prognose wagen.

Ich bleibe bei meinem Angebot, Ihnen in dieser Angelegenheit zur Seite zu stehen.

Mit freundlichen Grüßen,

P. Stühler-Walter
Rechtsanwalt, Bonn

Bewertung des Fragestellers |


Hat Ihnen der Anwalt weitergeholfen?

Wie verständlich war der Anwalt?

Wie ausführlich war die Arbeit?

Wie freundlich war der Anwalt?

Empfehlen Sie diesen Anwalt weiter?

"Einfach super...und sehr ausführlich. Hat mir auch sehr weitergeholfen. "
FRAGESTELLER 5/5.0
Durchschnittliche Anwaltsbewertungen:
4,6 von 5 Sternen
(basierend auf 60164 Bewertungen)
Aktuelle Bewertungen
5,0/5,0
Toll. vielen Dank! ...
FRAGESTELLER
4,0/5,0
Meine Frage wurde ausreichend beantwortet, jedoch finde ich es nicht besonders hilfreich wenn man nur auf Paragraphen verweist, die zur Anwendung kommen, ohne deren Inhalt bzw. deren Auswirkung zu nennen. In meinem Fall hätte ... ...
FRAGESTELLER
5,0/5,0
Besten Dank an RA Fork! Kurz und präzise auf den Punkt, zügige Rückmeldung - jederzeit gerne wieder! ...
FRAGESTELLER