Klinik-Kosten, private Krankenkasse lehnt Zahlung ab.

Question

Sehr geehrte Damen und Herren,

Ende 2009 wurde mir ein akuter Klinik-Aufenthalt verordnet. Aus Gründen der Absicherung hatte ich zuvor bei meiner privaten Kasse angefragt und diese hatte die Finanzierung für drei Woche zugesagt.
In der Klinik hat der Chefarzt akut eine Verlängerung von fünf Wochen verordnet und diese bei meiner Kasse mit Begründung eingereicht, allerdings, trotz meines Drängens erst einen Tag vor meiner Abreise (also nach der Maßnahme). Mündliche Auskunft des Chefarztes: Die Kassen übernähmen so etwas immer.
50% der Gesamt-Kosten wurden von der Beihilfe ohne Umstände übernommen.
Aber nach ca. einem Jahr erhielt ich von meiner Kasse die Kopie eines Schreibens an die Klinik, in dem sie die Kostenübernahme der Verlängerung ablehnte, da ein von der Kasse beauftragter Gutachter die medizinische Notwendigkeit bestritt. Die Kopie eines weiteren Schreibens erhielt ich ein knappes Jahr später, aus dem hervor ging, dass die Kasse auch weitere medizinische Begründungen der Klinik bestritt.
Von der Klinik erhielt ich zunächst nichts. Ende 2011 rief mich die Sekretärin der Klinik an: Ob ich eine private Rechtsschutzversicherung habe, um gegen meine Kasse zu klagen.
Ich habe sie am Telefon gebeten, mir ihre vollständigen Unterlagen dazu zu schicken, damit ich mir ein Bild machen und rechtlichen Rat einholen könne. Die mehrfachen Begründungen des Klinik-Chefarztes sowie die jeweils ablehnenden Bescheide des Kassen-Gutachters liegen mir also vor.
Bis heute hat mir die Klinik noch keine Rechnung geschickt.

Zwar habe ich mit der Klinik einen Vertrag unterzeichnet, dass ich Leistungen, die die Kasse nicht übernimmt selbst trage, aber:
- Die Leistungen sind im Prinzip durch meinen Versicherungsvertrag abgedeckt. Die Kasse bestreitet aber deren medizinische Notwendigkeit. Muss ich als Patient nicht davon ausgehen, dass von einem Chefarzt akut verordnete Maßnahmen medizinisch notwendig sind? Wie sollte ich als Patient in einer Klage eine medizinische Notwendigkeit nachweisen, wenn der Chefarzt selbst daran scheitert?
- Als Patient hatte ich keine Chance zu reagieren, da der Verlängerungsantrag trotz meines Drängens von der Klinik erst einen Tag vor Beendigung des Gesamtaufenthalts an die Kasse gestellt wurde.

Besteht derzeit meinerseits überhaupt Handlungsbedarf, oder ist es besser zu warten, bis die Klinik mir eine Rechnung stellt und dann zu klagen?

Rechtsanwalt Marksen Ouahes · Accepted Answer

Sehr geehrter Fragesteller,

Ihre Anfrage möchte ich Ihnen auf Grundlage der angegeben Informationen verbindlich wie folgt beantworten:

Die Krankenkassen lassen in begründeten Einzelfällen geltend gemachte Ansprüche von Sachverständigen überprüfen. In Ihrem Fall hat Ihre Krankenkasse offenkundig Zweifel an der medizinischen Notwendigkeit der vom Chefarzt in Betracht gezogenen Verlängerung der ursprünglich als notwendig angesehenen Behandlung.

Ob sie die Übernahme der Behandlungskosten zu Recht ablehnt, ist im Rahmen einer Klage unter folgenden Voraussetzungen zu beurteilen:

Nach Ansicht des BGH (Urteil vom 29.05.1991 – IV ZR 151/90 ) ist ein Versicherer, der seine Leistungen nach § 5 Abs. 2 MBKK kürzen will dafür darlegungs- und beweisbelastet, dass die Heilbehandlung das medizinisch notwendige Maß überschritten hat, also medizinisch nicht notwendig war.

Die medizinische Notwendigkeit beurteilt sich hierbei grundsätzlich nach objektiven und anerkannten ärztlichen Erkenntnissen. Sie ist immer dann gegeben, wenn und solange es nach den zur Zeit der Planung und Durchführung der Therapie erhobenen objektiven
Befunden und den hierauf beruhenden ärztlichen Erkenntnissen vertretbar war, sie als notwendig anzusehen (BGH Urt. v. 29.05.1991 Az: IV ZR 151/90 ). Bestreitet das
Versicherungsunternehmen – wie in Ihrem Fall - seine Leistungspflicht, ist es als Versicherer für das Vorliegen der tatsächlichen Voraussetzungen eines solchen Einschränkungsrechts darlegungs- und beweispflichtig belastet.

Nach der vom BGH im Urt. 29.11.1978 – IV ZR 175/77 vertretenen Ansicht, hängt die
Beurteilung einer medizinischen Notwendigkeit weder von der Auffassung des Patienten und auch nicht alleine von der des behandelnden Arztes ab, sondern obliegt einem neutralen Sachverständigen. Allerdings spricht hier unter Heranziehung der vom Chefarzt vertretenen Ansicht, dass es sich bei der von ihm erbrachten Behandlung um eine Notwendige Heilbehandlungen handelte. Jedenfalls sind solche Maßnahmen dann als notwendig anzusehen, wenn es nach den damaligen objektiven medizinischen Befunden und Erkenntnissen vertretbar war, sie als notwendig anzusehen.

Sollte sich nach sachverständiger Überprüfung des Falles wider Erwarten tatsächlich ergeben, dass die vom Chefarzt durchgeführte Verlängerung der Behandlung objektiv und nach anerkannten medizinischen Erkenntnissen nicht notwendig war sollte zu Ihren Gunsten ein Freistellungsanspruch gegen das Krankenhaus geprüft werden. Denn in diesem Fall hätte Sie der Chefarzt hinsichtlich der Übernahmefähigkeit der betreffenden Behandlungskosten nicht in gehöriger Weise, sondern fahrlässig falsch aufgeklärt.

Sie sollten zunächst die Rechnung des Krankenhauses abwarten. Anschließend besteht die Möglichkeit gegen die Krankenkasse vorzugehen. In de Verfahren wird das Gericht zwingend einen unabhängigen Sachverständigen mit der Begutachtung des Falles betrauen. Das Gutachten des Chefarztes wird als qualifizierter Parteivortrag ins Verfahren einbezogen.

Im Ergebnis sind die Erfolgsaussichten als durchaus positiv zu beurteilen, wobei ich diese nicht ohne Kenntnis notwendiger Einzelheiten abschließend beurteilen kann.

Für eine in diesem Fall notwendig werdende Vertretung stehe ich Ihnen gerne zur Verfügung.

Ich hoffe ich konnte Ihnen mit diesen Ausführungen weiterhelfen und wünsche Ihnen in dieser Angelegenheit noch alles Gute

Mit freundlichen Grüßen

Marksen Ouahes
(Rechtsanwalt)

Klinik-Kosten, private Krankenkasse lehnt Zahlung ab.

Versicherungsrecht, Privatversicherungsrecht