Sehr geehrter Fragesteller,
Ihre Anfrage möchte ich Ihnen auf Grundlage der angegeben Informationen verbindlich wie folgt beantworten:
Die Krankenkassen lassen in begründeten Einzelfällen geltend gemachte Ansprüche von Sachverständigen überprüfen. In Ihrem Fall hat Ihre Krankenkasse offenkundig Zweifel an der medizinischen Notwendigkeit der vom Chefarzt in Betracht gezogenen Verlängerung der ursprünglich als notwendig angesehenen Behandlung.
Ob sie die Übernahme der Behandlungskosten zu Recht ablehnt, ist im Rahmen einer Klage unter folgenden Voraussetzungen zu beurteilen:
Nach Ansicht des BGH (Urteil vom 29.05.1991 – IV ZR 151/90) ist ein Versicherer, der seine Leistungen nach § 5 Abs. 2 MBKK kürzen will dafür darlegungs- und beweisbelastet, dass die Heilbehandlung das medizinisch notwendige Maß überschritten hat, also medizinisch nicht notwendig war.
Die medizinische Notwendigkeit beurteilt sich hierbei grundsätzlich nach objektiven und anerkannten ärztlichen Erkenntnissen. Sie ist immer dann gegeben, wenn und solange es nach den zur Zeit der Planung und Durchführung der Therapie erhobenen objektiven
Befunden und den hierauf beruhenden ärztlichen Erkenntnissen vertretbar war, sie als notwendig anzusehen (BGH Urt. v. 29.05.1991 Az: IV ZR 151/90). Bestreitet das
Versicherungsunternehmen – wie in Ihrem Fall - seine Leistungspflicht, ist es als Versicherer für das Vorliegen der tatsächlichen Voraussetzungen eines solchen Einschränkungsrechts darlegungs- und beweispflichtig belastet.
Nach der vom BGH im Urt. 29.11.1978 – IV ZR 175/77 vertretenen Ansicht, hängt die
Beurteilung einer medizinischen Notwendigkeit weder von der Auffassung des Patienten und auch nicht alleine von der des behandelnden Arztes ab, sondern obliegt einem neutralen Sachverständigen. Allerdings spricht hier unter Heranziehung der vom Chefarzt vertretenen Ansicht, dass es sich bei der von ihm erbrachten Behandlung um eine Notwendige Heilbehandlungen handelte. Jedenfalls sind solche Maßnahmen dann als notwendig anzusehen, wenn es nach den damaligen objektiven medizinischen Befunden und Erkenntnissen vertretbar war, sie als notwendig anzusehen.
Sollte sich nach sachverständiger Überprüfung des Falles wider Erwarten tatsächlich ergeben, dass die vom Chefarzt durchgeführte Verlängerung der Behandlung objektiv und nach anerkannten medizinischen Erkenntnissen nicht notwendig war sollte zu Ihren Gunsten ein Freistellungsanspruch gegen das Krankenhaus geprüft werden. Denn in diesem Fall hätte Sie der Chefarzt hinsichtlich der Übernahmefähigkeit der betreffenden Behandlungskosten nicht in gehöriger Weise, sondern fahrlässig falsch aufgeklärt.
Sie sollten zunächst die Rechnung des Krankenhauses abwarten. Anschließend besteht die Möglichkeit gegen die Krankenkasse vorzugehen. In de Verfahren wird das Gericht zwingend einen unabhängigen Sachverständigen mit der Begutachtung des Falles betrauen. Das Gutachten des Chefarztes wird als qualifizierter Parteivortrag ins Verfahren einbezogen.
Im Ergebnis sind die Erfolgsaussichten als durchaus positiv zu beurteilen, wobei ich diese nicht ohne Kenntnis notwendiger Einzelheiten abschließend beurteilen kann.
Für eine in diesem Fall notwendig werdende Vertretung stehe ich Ihnen gerne zur Verfügung.
Ich hoffe ich konnte Ihnen mit diesen Ausführungen weiterhelfen und wünsche Ihnen in dieser Angelegenheit noch alles Gute
Mit freundlichen Grüßen
Marksen Ouahes
(Rechtsanwalt)
