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Kann die Gesetzliche Krankenkasse Zahlungen verweigern?

02.04.2008 21:47 |
Preis: ***,00 € |

Sozialversicherungsrecht


Einem guten Bekannten von mir wurde vor zwei Monaten die Nase gebrochen, als er bei einer Auseinandersetzung schlichtend für einen Freund eingreifen wollte.Der Täter schlug ihn mit der Faust ins Gesicht,dabei erlitt er einen Nasenbeinbruch der ambulant am selben Tag im Krankenhaus behandelt werden musste.Er wurde insgesamt dreimal ambulant behandelt.Leider konnte der Täter nicht gefasst werden,da er sofort flüchtete.Da das Opfer eine Anzeige gegen Unbekannt bei der Polizei als zwecklos sah unternahm er nichts gegen den Täter(Die Polizei war nicht vor Ort).Nun meldete sich jetzt seine (Gesetzliche)Krankenkasse und verlangt von ihm ein Unfallprotokoll.Da er aber den Täter nicht kennt und keine Anzeige bei der Polizei gemacht hat, fürchtet er das er die Behandlungskosten selber bezahlen muss.Kann die Gesetzliche Krankenversicherung die Behandlungskosten zurückerstatten? Wie soll er sich jetz gegenüber dem Protokoll der Krankenversicherung verhalten?

Sehr geehrte Fragensteller,

vielen Dank für Ihre Anfrage. Anhand Ihrer Angaben beantworte ich Ihre Fragestellungen wie folgt:

Zunächst kam die Krankenkasse Ihres Bekannten für die Kosten der ärztlichen Behandlung auf.

Mit Hilfe des Unfallprotokolls überprüft die Krankenkasse Ihres Bekannten, ob Sie Ansprüche gegen den Täter geltend machen kann und sich die Kosten erstatten lassen kann.

Daneben stehen Ihrem Bekannten als Opfer einer Straftat unter Umständen Leistungen nach dem Opferentschädigungsgesetz (OEG) zu, die er beim zuständigen Kreis oder Stadt, die neuerdings Träger der Versorgungsämter sind, beantragen kann.

Wenn Ihr Bekannter als Opfer eines Gewaltdeliktes erwerbsunfähig, hilflos oder pflegebedürftig wurde, so muss ihnen der Staat Schutz gewähren (so Bundestags-Drucksache VII/2506, S. 9).

Wichtigste Regelung ist nach § 1 Abs. 1 OEG der Anspruch auf Versorgung. Diesen Anspruch hat, wer durch einen vorsätzlichen, rechtswidrigen, tätlichen Angriff an der Gesundheit geschädigt ist.

Dem Anspruch können Versagungsgründe nach § 2 OEG entgegenstehen, wenn zum Beispiel der Bekannte die Schlägerei selbst angefangen hätte.

In aller Regel werden die Kosten der Krankenbehandlung zunächst von den Krankenkassen getragen, wie im Falle des Bekannten. Diese erhalten dann eine Pauschalzahlung von Bund und Land zum Ausgleich ihrer Vorleistung. Sodann geht der Anspruch auf Bund und Land über. Diese versuchen im Anschluss, die Kosten für die Krankenbehandlung beim Täter geltend zu machen.

Im Rahmen seiner Mitwirkungspflicht rate ich Ihrem Bekannten, das Formular wahrheitsgemäß auszufüllen.

Ich hoffe, dass ich Ihnen bzw. Ihrem Bekannten mit diesen ersten Einschätzungen weiterhelfen konnte und verweise bei Unklarheiten nochmals auf die kostenlose Nachfragefunktion.

Einstweilen verbleibe ich

mit besten Grüßen


Inga Dransfeld-Haase
Rechtsanwältin
E-Mail: dr-haase@dr-schwoebbermeyer.de


Ich bitte noch folgendes zu beachten:

Die Beratung ist beschränkt durch die von Ihnen gegebenen Informationen. Es kann entsprechend den vorliegenden Bedingungen nur ein erster Überblick geboten werden, der eine abschließende, umfassende und verbindliche Anwaltsberatung nicht ersetzen kann. Der Umfang der Antwort steht weiterhin in Abhängigkeit zu Ihrem eingesetzten Honorar.

Nachfrage vom Fragesteller 02.04.2008 | 22:59

Wenn er nicht angefangen hat und nur schlichtend eingegriffen hat, keine Tätlichkeit von Ihm ausging und ihm Rahmen der Mitwirkungspflicht kein Täter gefunden wird, muss er um keine Kosten fürchten,die daraus entstehen?

Antwort auf die Nachfrage vom Anwalt 03.04.2008 | 00:14

Sehr geehrter Ratsuchender!

Nein, Ihr Bekannter muss keine Kosten fürchten.

Allerdings sollte er klar stellen, dass ihn keine Mitschuld daran trifft, dass der Täter nicht von der Polizei ermittelt werden konnte. Ggf. kann er sich auch noch jetzt an die Polizei wenden. Es muss alles getan werden, um den Täter zu finden.

Mit freundlichen Grüßen

Inga Dransfeld-Haase
(Rechtanwältin)

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