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KV-Abrechnung in der EDV gelöscht


02.07.2006 21:23 |
Preis: ***,00 € |

Sozialrecht


Beantwortet von

Rechtsanwalt Elmar Dolscius



3.Quartal 03 (ein sehr schwaches) wurde komplett in der EDV gelöscht. DaSi´s haben den Fehler mit gespeichert. KV wurde darüber informiert. Hat nach Fehlermeldung und wiederholter Erklärung,dass Abrechnung nicht geht, mit Fristsetzung von 4 Wo. jegliche Vergütung der erbachten Leistung ausgeschlagen. Zuständiger Richter am Sozialgericht Essen bestätigt die Auffassung der KV, dass "ordnungsgemäße" Abrechnung vorgelegt werden müsse, sonst kein Geld. Die fatale Situation mit einer KdÖR. Die KV will keine aufgrund Durchschnittsberechnungen ermittelte Vergütung vornehmen.

Ich halte das für einen Rechtsmissbrauch der KV und Fehlerhaftigkeit der KV-Satzung bzw. des SGB.

Jeder Handwerker bekäme seinen Lohn trotz Verlust aller Abrechnungsunterlagen nach Erfahrungswerten.
Verjährung gemäß BGB droht mit Ablauf dieses Quartals.
Sehr geehrte(r) Ratsuchende(r),

gerne beantworte ich Ihre Frage summarisch auf der Basis der mitgeteilten Informationen.

Leider muss ich Ihnen mitteilen, dass Ihre Chancen auf Erhalt Ihrer Vergütung nicht sehr gut stehen.

1. Grundsätzlich richtet sich die Abrechnung ärztlicher Leistungen nach § 295 SGB V. Sie können davon ausgehen, dass diese Norm aus dem SGB V nicht zu beanstanden ist (für den Fall, dass sie es doch wäre, müsste ein konkretes Normenkontrollverfahren angestrengt werden. Dies kann nur ein zu erkennendes Gericht im Rahmen einer Klage). Dies umso mehr, da diese Norm lediglich auf die Vereinbarungen zwischen der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und den Krankenkassen verweist. Viel interessanter für Sie ist demnach der (Bundesmantelvertrag-Ärzte (BMV-Ä). Dieser regelt in § 42 Abs.6 BMV-Ä, dass der die Leistung erbringende Arzt "Im Rahmen seiner Dokumentationspflicht ... eine Sicherungskopie
seiner Abrechnungsdatei acht Quartale aufzubewahren" hat. In § 44 Abs. BMV-Ä heisst es: "Ab 1. Januar 1995 können Abrechnungen nur vergütet werden, wenn die in § 303 Abs. 3 SGB V geforderten Daten in dem jeweils zugelassenen Umfang maschinenlesbar oder auf maschinell verwertbaren Datenträgern angegeben oder übermittelt worden sind."

Da Sie keine Sicherungskopie erwähnen, gehe ich davon aus, dass es keine gibt. Nach den zuvor genannten Regelungen ist daher das Vorgehen der KV nicht zu beanstanden.

2. Ich bin allerdings Ihrer Ansicht, dass es nicht sein kann, dass Sie überhaupt keine Vergütung für den angeführten Zeitraum erhalten sollen.

Ein Ansatzpunkt wäre meines Erachtens die Tatsache, dass das EDV-System von der KV zertifiziert sein muss. Die KV gibt diese System also den Ärzten vor. Sie regelt aber nichts in Bezug auf Fehler innerhalb dieses Systems. Gemäß § 43 Abs.1 BMV-Ä bilden die KV und die Spitzenverbände der Krankenkassen einen Ausschuss unetr anderem für technische Fragen. Sie sollten diesen Ausschuss anrufen und eine Lücke im System beanstanden, da es keine Regelungen für Ihren Fall gibt. Der Ausschuss muss sich damit befassen.

Wenn Sie mir die Satzung zukommen lassen, kann ich diese gerne für Sie auf evtl. Möglichkeiten eines weiteren Vorgehens überprüfen. Auch werde ich morgen noch einmal nach einschlägigen Urteilen recherchieren. Meine Ergebnisse werde ich Ihnen per Email zukommen lassen.

Abschließend muss ich jedoch sagen, dass wenn Sie keine Sicherungskopie gemacht haben, Ihre Chancen nicht zum Besten stehen (etwas anderes wäre es, wenn das System keine Sicherungskopien ermöglicht, wovon ich im Moment aber nicht ausgehen kann).

Ich hoffe, ich konnte Ihnen eine erste rechtliche Orientierung geben und werde mich spätestens Dienstag bei Ihnen melden.

Mit freundlichen Grüßen

Elmar Dolscius
Rechtsanwalt
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