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KTG aus priv. Krankenversicherung + Rente aus priv. Berufsunfähigkeitsvers

22.10.2012 21:57 |
Preis: ***,00 € |

Versicherungsrecht, Privatversicherungsrecht


Beantwortet von

Rechtsanwalt Michael Grübnau-Rieken, LL.M., M.A.


Sehr geehrte Damen und Herren,

ich habe Fragen zur Krankentagegeldzahlungen aus priv. Krankenversicherung + Leistungen aus einer priv. Berufsunfähigkeitvers.

Sachverhalt:
1. AU seit November 2011 und voraussichtlich bis mindestens Dezember 2012 und darüber hinaus
2. Zahlung KTG durch PKV ab Ende Dezember 2011
3. Seit April 2012 ohne Arbeitgeber
4. Anerkennung der Leistungspflicht durch priv. BU-Vers. (BU-Vers. und PKV sind verschiedene Gesellschaften) im Oktober 2012, rückwirkend zum November 2011. D.h., die BU-Vers. zahlt ab Nov. 2011 nach.
5. Bei bisher 4 Terminen bei Gutachtern der PKV wurde lediglich AU festgestellt, keine BU


Fragen:
1. Bin ich verpflichtet, die PKV über die Zahlung einer BU-Rente zu informieren?
Wenn ja: Muss ich auch die rückwirkende Zahlung bis November 2011 der PKV mitteilen?
2. Die PKV darf lt. Vers.bedingungen bei Berufsunfähigkeit die Zahlung des KTG einstellen (PKV abgeschlossen in 2003; übliche Formulierungen zu Berufsunfähigkeit in den Bedingungen).
a. Reicht der Umstand der Zahlung einer BU-Rente als Rechtfertigung aus, damit die PKV die Zahlung des KTR einstellen kann?
Hinweis: Der Gutachter der PKV hat bei 4 Terminen in 2012 lediglich AU festgestellt, keine BU!
b. Wenn ja: Gilt nun die Einstellung der Zahlung rückwirkend bis Ende Dezember 2011, was ja einer erheblichen Rückforderung der PKV bedeuten würde?
Oder gilt der Zeitpunkt der Feststellung der BU, nämlich Oktober 2012?
c. Oder muss die PKV meine BU durch einen von ihr bestellten Gutachter feststellen lassen?
3. Wenn Pkt. 2 nicht zutrifft: Wenn ich weiterhin AU bin, muss die PKV weiterhin KTR leisten?
4. Es gibt 2 interessante Urteile zugunsten der Versicherungsnehmer: Finden diese in meinem Fall Anwendung und könnte man sich auf diese Urteile stützen?
a. LG Essen, Urteil vom 24.10.2012, AZ. 9 O 99_09
Link: http://openjur.de/u/147465.html
b. SG Trier, Urteil vom 06.10.2011, Az. S 1 KR 54/11

Vielen Dank im Voraus und freundliche Grüße

Sehr geehrter Ratsuchender,

besten Dank für die Anfrage, die ich anhand des von Ihnen geschilderten Sachverhaltes gerne wie folgt beantworten möchte.

1. Bin ich verpflichtet, die PKV über die Zahlung einer BU-Rente zu informieren?

Weder nach dem Versicherungsvertragsgesetz (VVG) noch nach den Musterbedingungen der PKV (MB KK) müssen Sie der PKV die Leistungen aus der BU anzeigen.

Allerdings normiert § 9 Abs. 2 MB KK 1994, dass auf Verlangen des Versicherers der Versicherte jede Auskunft zu erteilen hat, die zur Feststellung des Versicherungsfalles oder der Leistungspflicht des Versicherers und ihres Umfanges erforderlich ist.

Das setzt aber ein Handeln des Versicherers von sich aus voraus.

2.a. Nach § 15 lit. b MB KT 1994 endet das Krankentagegeld bei Leistungen aus der BU. Der BGH sieht ein Ende des KTG vor, wenn dies in den Bedingungen entsprechend vorgesehen ist (BGH v. 5.2.1997 - IV ZR 67/96 ).

2.b Soweit die BU rückwirkend gezahlt wird entfällt auch rückwirkend das Krankengeld.

Der KTG-Versicherer kann das KTG zurückfordern, wenn er in Unkenntnis der eingetretenen BU geleistet hat (Voit/Neuhaus, Berufsunfähigkeitsversicherung, S. 29).

Wann genau dieser Zeitpunkt ist, ist umstritten. Nach der herrschenden Meinung gilt erst der Zeipunkt ab Erhebung des medizinischen Befundes (OLG Düsseldorf v. 13.01.1998 - 4 U 207/96 ; OLG Hamm v 5.7.1991 - 20 U 310/90 ; OLG Hamburg r + s 1994, 110 , 112).

Wann der Befund das erste mal erhoben wurde, teilen Sie nicht mit.

§ 15 MB KK ist in diesem Punkt auch nicht eindeutig, so dass nach AGB-Recht diese Norm eine rückwirkende Erstattungspflicht nicht gegeben ist (Voit/Neuhaus, a.a.O, S. 30).

c. Im Regelfall wird die BU durch einen Arzt Ihrer Wahl festgestellt, der mit der PKV abrechnet. Der BU Versicherer wird im Rahmen eines Überprüfungsverfahrens einen eigenen Gutachter bestellen.

3. Wenn Pkt. 2 nicht zutrifft: Wenn ich weiterhin AU bin, muss die PKV weiterhin KTR leisten?

Wenn die Klausel in Ihrem Vertrag undeutig ist, ergibt sich eine Erstattungspflicht einserseits nicht. Andererseits betrifft dies die rückwärtige Leistungserbringung.

Ab Zeitpunkt der Zahlung der BU-Rente darf der PKV-Versicherer die Leistung verweigern. Dies folgt aus dem Gedanken, dass die Arbeitsunfähigkeit Durchgangsstadium zur Berufsunfähigkeit ist.

Aber nach der Rechtsprechung endet die Leistungspflicht aber nicht automatisch (BGH v. 26.2.1992 IV ZR339/90).

4. Urteile

Das Urteil des LG Essen geht im Wesentlichen davon aus, was ich bereits oben mitgeteilt habe, dass der § 15 MB KK eine Rückforderung nicht hergibt und somit positiv für Sie wäre.

Das Urteil des SG Trier ist nicht direkt vergleichbar, da hier zwei Leistungssysteme, die GKV und die private BU gegenüber stehen. Hier besteht im SGB X eine planwidrige Regelungslücke, die bei Leistungen einer privaten Versicherung der GKV keine Handhabe gibt, geleistete Krankentagegeldleistungen zurück zu fordern.

Ich hoffe, Ihnen einen ersten Überblick über die Rechtslage gegeben haben zu können.

Bitte bedenken Sie, dass meine Einschätzung ausschließlich auf Ihren Angaben beruht.

Rückfrage vom Fragesteller 22.10.2012 | 23:47

Vielen Dank für Ihre Antwort:

Folgende Verständnisfrage habe ich:

Zu 2b) Die BU-Versicherung hat mich nicht zu einem Gutachter geschickt. Sie hat ihre Leistungspflicht im Oktober eingeräumt auf Basis des Berichtes meines behandelnden Arztes. Darin wird aber eine Berufsunfähigkeit nicht explizit erwähnt.
Wenn also die Anerkennung der Leistungspflicht durch die BU-Vers. im Oktober erfolgte, entspricht das auch dem Datum des Befundes?
Somit könnte meine PKV die Leistungen erst ab Oktober 2012 (plus evtl. 3 Monate Karenzzeit, also ab Januar 2013) einstellen?

Antwort auf die Rückfrage vom Anwalt 23.10.2012 | 09:12

Sehr geehrter Ratsuchender,

Ihre Nachfrage möchte ich gerne wie folgt benantworten:

Wie bereits oben mitgeteilt, stellt die herrschende Meinung in der Rechtsprechung auf den Zeitpunkt der Befunderhebung ab. (OLG Düsseldorf v. 13.01.1998 - 4 U 207/96 ; OLG Hamm v 5.7.1991 - 20 U 310/90 ; OLG Hamburg r + s 1994, 110 , 112).

Demnach also der Zeitpunkt, wonach die BU festgestellt worden ist.

Nun werden oftmals Karenzzeiten vereinbart, was sich auf den zu zahenden Tarif auswirkt. Effektiv wird dann keine BU-LEistung erbracht, so dass der Versicherungsnehmer in eine Leistungslücke zu geraten droht, so dass der VN hier als schützenswert anzusehen ist.

Sinn und Zweck von KTG ist es, den VN (analog des Krankengeldes zu anderen Leistungen in der Sozialversicherung) vor einer Leistungslücke zu bewahren, weshalb es von einigen BU-Versicherern Kombiangebote gibt.

Eine Rechtsprechung hierzu hab ich nicht gefunden aber es ist anzunehmen, dass in einer für die BU aufgrund einer Karenzzeit leistungsfreien Zeit weiter Krankengeld zu gewähren ist.

Abschließend möche ich aber noch darauf hinweisen, dass durchaus die Möglichkeit besteht, da ich Ihren PKV Vertrag, den ich nicht kenne, eine Klarstellungsklausel zu § 15 MB KK enthalten sein kann.

So sagt das LG Rostock (LG Rostock: Entscheidung vom 31.08.2005 - 10 O 53/05 ) "da zumindest an dieser Stelle einer Vertragsbedingung, die zum einen die MB/KT und zum anderen weitere Bedingungen aufführt, nicht mehr mit abweichenden Regelungen zu § 15 b) MB/KT rechnen muss, die die Grundlagen der Norm in beachtlichem Maße außer Kraft setzen würden."

Das bedeutet, dass es in diesem Fall eine Klarstellungsklausel zu § 15 MB KK gegeben hat mit der Konsequenz, dass das KTG für den Zeitraum des Bezuges einer BU-Rente zurückgefordert werden konnte.

Sie sollten also Ihren Vertrag einer weiteren Überpüfung unterziehen lassen.

Ich hoffe, Ihre Nachfrage verständlich beantwortet haben zu können.

Mir freundlichen Grüßen

Michael Grübnau-Rieken LL.M., M.A.
Rechtsanwalt

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