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Irrtümliche Abrechnung einer GOP-Ziffer in zahlreichen Fällen

| 07.10.2008 23:05 |
Preis: ***,00 € |

Medizinrecht


Beantwortet von

Rechtsanwalt Sascha Kugler


Angenommen, in einer Arztpraxis wurde über einige Quartale hinweg für einige Dutzend Patienten jeweils eine bestimmte GOP-Ziffer abgerechnet (in jedem der Fälle dieselbe Ziffer), ohne dass vom Arzt die der Ziffer zugeordnete Leistung erbracht worden wäre.

Die Zifferneingabe erfolge in der fraglichen Praxis grundsätzlich durch die langjährig betriebszugehörige, leitende Arzthelferin, die die ihr übertragenen Aufgaben bisher stets zuverlässig erfüllt habe. Eine Überprüfung der von der Arzthelferin jeweils eingegebenen GOP-Ziffern sei daher durch den Arzt im allgemeinen nicht erfolgt.

Weiter angenommen, es würde von der kassenärztlichen Vereinigung ein Betrugsverfahren gegen den Arzt wegen Abrechnung dieser GOP-Ziffern ohne Erbringung der entsprechenden ärztlichen Leistung angestrengt.

Falls sich herausstellen sollte, dass die fälschlicherweise abgerechneten GOP-Ziffern von der zuständigen Arzthelferin

- ausschließlich aufgrund einer seitens der Arzthelferin vorhandenen Fehleinschätzung über die in den fraglichen Fällen vom Arzt erbrachte Leistung,
- ohne Wissen des Arztes, und
- ohne dass eine entsprechende Anordnung des Arztes zur Eingabe dieser GOP-Ziffern vorlag

eingegeben worden sind:

Welche rechtlichen Folgen könnten

a) der Arzthelferin, und
b) dem Arzt

in diesem Fall minimal bzw. maximal drohen?

Vielen Dank bereits für kurze Beantwortung dieser beiden Fragen anhand des geschilderten Sachverhalts.

Sehr geehrte(r) Ratsuchende(r),

zunächst möchte ich mich für Ihre gestellte Frage bedanken und diese in Anbetracht Ihres geschilderten Sachverhalts und Ihres Einsatzes kurz wie folgt beantworten.

In Ihrem in Umrissen geschilderten hypothetischen Fall handelt es sich im Rahmen einer strafrechtlichen Betrachtung um einen klassischen Betrug gegenüber der Krankenkasse. Es wurde zumindest versucht eine Leistung gegenüber der Krankenkasse abzurechnen, die tatsächlich nicht erbracht wurde.

Ihre Schilderung des Sachverhalts reicht bei Vorliegen der entsprechenden Indizien aus, ein Ermittlungsverfahren wegen Betruges einzuleiten.

Ob es zu einer Anklage und möglichen Verurteilung kommen kann, kann anhand Ihrer Schilderung jedoch nicht abschließend beantwortet werden. Dazu müsste zumindest Akteneinsicht durch einen Rechtsanwalt Ihres Vertrauens beantragt werden.

Das drohende Strafmaß ergibt aus dem Gesetz:


§ 263
Betrug

(1) Wer in der Absicht, sich oder einem Dritten einen rechtswidrigen Vermögensvorteil zu verschaffen, das Vermögen eines anderen dadurch beschädigt, daß er durch Vorspiegelung falscher oder durch Entstellung oder Unterdrückung wahrer Tatsachen einen Irrtum erregt oder unterhält, wird mit Freiheitsstrafe bis zu fünf Jahren oder mit Geldstrafe bestraft.
(2) Der Versuch ist strafbar.
(3) In besonders schweren Fällen ist die Strafe Freiheitsstrafe von sechs Monaten bis zu zehn Jahren. Ein besonders schwerer Fall liegt in der Regel vor, wenn der Täter
- gewerbsmäßig oder als Mitglied einer Bande handelt, die sich zur fortgesetzten Begehung von Urkundenfälschung oder Betrug verbunden hat,
- einen Vermögensverlust großen Ausmaßes herbeiführt oder in der Absicht handelt, durch die fortgesetzte Begehung von Betrug eine große Zahl von Menschen in die Gefahr des Verlustes von Vermögenswerten zu bringen,
- eine andere Person in wirtschaftliche Not bringt,
- seine Befugnisse oder seine Stellung als Amtsträger mißbraucht oder
- einen Versicherungsfall vortäuscht, nachdem er oder ein anderer zu diesem Zweck eine Sache von bedeutendem Wert in Brand gesetzt oder durch eine Brandlegung ganz oder teilweise zerstört oder ein Schiff zum Sinken oder Stranden gebracht
(4) § 243 Abs. 2 sowie die §§ 247 und 248a gelten entsprechend.
(5) Mit Freiheitsstrafe von einem Jahr bis zu zehn Jahren, in minder schweren Fällen mit Freiheitsstrafe von sechs Monaten bis zu fünf Jahren wird bestraft, wer den Betrug als Mitglied einer Bande, die sich zur fortgesetzten Begehung von Straftaten nach den §§ 263 bis 264 oder 267 bis 269 verbunden hat, gewerbsmäßig begeht.
(6) Das Gericht kann Führungsaufsicht anordnen (§ 68 Abs. 1).
(7) Die §§ 43a und 73d sind anzuwenden, wenn der Täter als Mitglied einer Bande handelt, die sich zur fortgesetzten Begehung von Straftaten nach den §§ 263 bis 264 oder 267 bis 269 verbunden hat. § 73d ist auch dann anzuwenden, wenn der Täter gewerbsmäßig handelt.

Die Arzthelferin könnte sofern sich der Tatvorwurf beweisen lässt zumindest wegen Beihilfe aber zum Betrug zugunsten Dritter angeklagt werden.

Der Arzt selbst wegen Betruges mit der Androhung einer Geldbuße als Mindeststrafe und einer Höchststrafe von 5 Jahren. Bitte beachten Sie in diesem Zusammenhang, dass der Arzt bei einer berufsbezogenen Vorstrafe, d.h. mehr als 90 Tagessätze seine Zulassung verlieren kann.

Weiter besteht bei dem geschilderten Fall die Gefahr einer Anklage wegen Betruges in einem besonders schweren Fall, wenn in der zwölfmaligen Wiederholung eine gewerbsmäßige Tätigkeit angenommen wird. In diesem Fall droht ein Strafmaß von sechs Monaten bis zu zehn Jahren.

In einem solchen Fall ist dem Beschuldigten dringend zu raten, einen Anwalt seines Vertrauens zu Rate zu ziehen.

Für eine Rückfrage stehe ich Ihnen gerne zur Verfügung.

Mit freundlichen Grüßen

Sascha Kugler
Rechtsanwalt

Zum Abschluss möchte ich Sie noch auf Folgendes ausdrücklich hinweisen:

Diese Auskunft umfasst die wesentlichen Gesichtspunkte, die in Fällen der geschilderten Art im Allgemeinen zu beachten sind.
Insbesondere bezieht sich diese Auskunft lediglich auf die Informationen, die mir Rahmen der Sachverhaltsschilderung zur Verfügung stehen. Eine umfassende Sachverhaltsermittlung ist für eine umfassende verbindliche Beratung unerlässlich. Deshalb weise ich Sie ausdrücklich daraufhin, dass diese Leistung nicht im Rahmen der Online-Beratung erbracht werden kann.

Bitte beachten Sie auch bei der Beantwortung Ihrer Nachfrage. Die vorstehende summarische Lösung ist beschränkt durch die von Ihnen gegebenen Informationen. Außerdem wird, wie die Plattform-Bedingungen es vorsehen, nur ein erster Überblick geboten. Darüber hinaus ist der Umfang der Antwort auch abhängig von der Höhe des gebotenen Honorars. Schon daraus ist erstichtlich, dass diese Beratung das umfassende, verbindliche und abschließende Beratungsgespräch durch den Rechtsanwalt Ihres Vertrauens keineswegs ersetzen kann. Ich bitte Sie dies stets zu beachten!

Nachfrage vom Fragesteller 08.10.2008 | 11:55

Sehr geehrter Herr Rechtsanwalt,

besten Dank für Ihre schnelle Antwort. Ich bitte Sie noch meine nachfolgende Rückfrage zu beantworten.

Zunächst geht es nur kurz um das Verständnis Ihres obigen Satzes "Die Arzthelferin könnte sofern sich der Tatvorwurf beweisen lässt zumindest wegen Beihilfe aber zum Betrug zugunsten Dritter angeklagt werden.".

Bitte um Ihre Mitteilung, ob ich diesen Satz richtig verstehe als "Die Arzthelferin könnte, sofern sich der Tatvorwurf beweisen lässt, zumindest wegen Beihilfe, *zumindest* aber *wegen* Betrug zugunsten Dritter angeklagt werden."

Ansonsten betrifft meine Frage Ihre Erläuterungen und Gesetzeszitate bezüglich des Tatbestands des Betrugs.

Mir war eigentlich schon fast klar, dass Betrug vorliegen dürfte, falls vorsätzlich gehandelt worden sein sollte. Stattdessen ging es mir hier aber eigentlich eher darum (siehe auch Betreff der Ursprungsfrage), wie Rechtslage und Rechtsfolgen aussehen könnten, wenn sich hier *irrtümliches* Handeln der Arzthelferin nachweisen lassen sollte. Wenn also die Arzthelferin beispielsweise aussagt, sie habe nie eine Anweisung des Arztes zur Abrechnung dieser Ziffer erhalten, sondern habe diese in gutem Glauben über die vom Arzt erbrachte Leistung, schlussendlich aber rein irrtümlich eingegeben -- wie könnten *in diesem Fall* die Rechtsfolgen für die Arzthelferin und für den Arzt ausfallen?

Wäre das nicht entfernt vergleichbar mit dem typischen Fall der Wiedereinsetzung in eine gesetzliche Frist in einer Anwaltskanzlei, beispielsweise damit der Anwalt einem teuren Haftungsfall entgeht? In solchen Fällen wird doch oft die "bisher stets zuverlässige Fristenüberwachung durch die langjährige Fachangestellte A., die aufgrund momentaner persönlicher Probleme der A. ausnahmsweise versagt hat" als Rettungsanker herangezogen. Einmal ganz unabhängig davon, ob das im Einzelfall so stimmt oder nicht, klappt das doch dann recht häufig mit der Wiedereinsetzung, soviel ich weiß. Wie gesagt, dies nur als entfernte Parallele zu obigem Medizinrecht-Fall, zumal man den Einzelfall einer verschlampten Frist natürlich nicht ganz mit einer ggf. jahrelangen Fehlabrechnung eines Arztes vergleichen kann.

Vielleicht lassen sich aber trotzdem noch ein paar Worte zur Frage der Zurechenbarkeit und Rechtsfolge (für Helferin und Arzt) im Falle einer solchen *irrtümlichen* GOP-Abrechnung sagen.

Vielen Dank bereits für Ihre Antwort zu dieser Folgefrage.

Antwort auf die Nachfrage vom Anwalt 24.10.2008 | 00:13

Die Nachfrage wurde bereits intern per email und Telefon persönlich beantwortet.

Ergänzung vom Anwalt 09.10.2008 | 16:43

Sehr geehrte(r) Ratsuchende(r),

sollte der Nachweis gelingen und das Gericht samt Staatsanwaltschaft davon überzeugt werden, dass die Arzthelferin in Unkenntnis aus Versehen ohne Bereicherungsabsicht und Vorsatz gehandelt hat, dann wäre der Tatbestand nicht erfüllt und die Arzthelferin müsste freigesprochen werden. Den Tatbestand des fahrlässigen Betrugs kennt das Gesetz nicht.

Bei mehrmaliger Abrechnung wird dies jedoch schwer werden, weil der Arzt Kontrollpflichten hat. Es fällt in den Pflichtenkreis des Arztes zu kontrollieren, ob dessen Mitarbeiter korrekte Abrechnungen erstellen. Handelt es sich stets um die gleiche Ziffer oder lässt sich ein System erkennen, wird es schwierig werden, den Beweis zu erbringen, dass es sich um ein Versehen handelt.

Endgültig kann die Frage jedoch nur nach Einsichtnahme in die amtliche Ermittlungsakte genommen werden.

Falls die kassenärztliche Vereinigung noch keine Anzeige erstattet hat, sollte unbedingt der Dialog mit der Vereinigung gesucht werden. Die Sache sollte als Versehen dargestellt werden und im Rahmen einer entsprechenden Entschuldigung, die sofortige Rückzahlung angeboten werden.

Für Rückfragen stehe ich Ihnen gerne zur Verfügung.

Mit freundlichen Grüßen

Sascha Kugler

Bewertung des Fragestellers 27.10.2008 | 08:50

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