ICSI- Mann PKV+Beihilfe Alleinverursacher, Frau GKV

Sehr geehrter Fragesteller,

herzlichen Dank für Ihre Anfrage, die ich wie folgt beantworten möchte. Beachten Sie bitte, dass die von mir erteilte rechtliche Auskunft ausschließlich auf den von Ihnen zur Verfügung gestellten Sachverhaltsangaben basiert. Bei meiner Antwort handelt es sich lediglich um eine erste rechtliche Einschätzung des Sachverhaltes, die eine vollumfängliche Begutachtung des Sachverhalts nicht ersetzen kann. Durch Hinzufügen oder Weglassen relevanter Informationen kann die rechtliche Beurteilung völlig anders ausfallen.

Ich gehe zunächst davon aus, dass der Bemessungssatz für die Beihilfe 50% beträgt und die übrigen 50% durch die PKV abgedeckt sind.

Fraglich ist also, ob durch die Leistung der GKV der Anspruch gegen die PKV/Beihilfe in voller Höhe erloschen ist, wie es die Beihilfe behauptet. Ich gehe hierbei davon aus, dass es sich um eine homologe Behandlung gehandelt hat.

Eine intracytoplasmatische Spermieninjektion (ISCI-Behandlung) wird in Deutschland von der gesetzlichen Krankenkasse zu 50% gezahlt bei höchstens drei Versuchen (§ 27a SGB V ).

Nach einem Urteil des BGH ist der private Krankenversicherer jedoch verpflichtet, die Kosten einer homologen In-vitro-Fertilisation zu 100% zu übernehmen. Insoweit kann wegen des Eingriffes an der Ehefrau nicht auf deren Versicherer verwiesen werden. Es heißt weiter: "Die In-vitro-Fertilisation bildet hier zusammen mit der intracytoplasmatischen Spermien-Injektion eine auf das Krankheitsbild des Kl. abgestimmte Gesamtbehandlung. Ohne die zur In-vitro-Fertilisation zählende Eizellenentnahme kann die Injektion der Spermien nicht durchgeführt werden. Erst die kombinierten Behandlungsmaßnahmen dienen insgesamt der Linderung der Unfruchtbarkeit des Mannes."

Abschließend führt der BGH aus: "Dem Anspruch des Kl. gegen die Bekl. steht eine etwaige Leistungsverpflichtung der gesetzlichen Krankenkasse seiner Ehefrau für die In-vitro-Fertilisation nicht entgegen. Es kann dahinstehen, ob der Ehefrau des Kl. aus § 27a SGB V ein Anspruch auf Übernahme der Kosten für die In-vitro-Fertilisation erwächst. Denn es gibt jedenfalls keinen eigenen Anspruch des Kl. gegen die Krankenkasse seiner Ehefrau." (Urteil vom 3.3.2004 – IV ZR 25/03 )

Das Bundessozialgericht hat zu dieser Situation ebenfalls ein interessantes Urteil gefällt. Ausgangspunkt war wie in Ihrem Fall, dass der Ehegatte (privat versichert) an eine Fruchtbarkeitsstörrung litt und die Ehefrau gesetzlich versichert war. In dem Urteil heißt es:

"Haben in einer solchen Situation die gesetzlich krankenversicherte Ehefrau und der privat versicherte Ehemann sich überschneidende Leistungsansprüche gegen ihre Krankenkasse einerseits und ihren privaten Krankenversicherer andererseits, so steht den Eheleuten die Wahl offen, auf welchem Wege sie die Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft in Anspruch nehmen wollen. Hat allerdings einer der Schuldner den Leistungsanspruch erfüllt, so ist - soweit sich die Ansprüche gegen beide Schuldner in der Sache überschnitten haben – ggf. auch insoweit die Schuld des anderen Schuldners erloschen." (Urteil vom 17. 6. 2008 - B 1 KR 24/ 07 R )

Die Beihilfe trägt die Kosten grundsätzlich zu 50% (entsprechend des Bemessungssatzes). Weitere Kürzungen, wie sie in der GKV bestehen, sieht die Beihilfeverordnung nicht vor. Im Ergebnis besteht daher grundsätzlich ein Anspruch gegen Ihre PKV in Höhe von 50% (bei 50%iger Versicherung) und gegen die Beihilfe in Höhe von 50%. Isgesamt haben Sie also einen Erstattungsanspruch in Höhe von 100% der Kosten. Die Leistung der Krankenversicherung Ihrer Ehefrau führt zu einem Erlöschen in Höhe von 50%. Da Ihre PKV 25% der Kosten getragen hat, verbleibt ein Anspruch in Höhe von 25%.

Da die Widerspruchsfrist gegen den Beihilfebescheid nach Ihren Ausführungen bereits abgelaufen ist, werden Sie gegenüber der Beihilfe leider keine Anprüche mehr geltend machen können.

Jedoch wäre Ihre PKV grundsätzlich verpflichtet, 50% der Kosten zu übernehmen. Da sie bislang aber nur 25% der Kosten erstattet hat, sollten Sie Ihre PKV auffordern, die übrigen 25% der Kosten zu erstatten.

Für die Zukunft bleibt Ihnen anzuraten, sich - sofern ein weiterer Versuch erforderlich wird - vor Beginn der Behandlung eine entsprechende Kostenübernahme schriftlich bestätigen zu lassen. Damit ersparen Sie sich den Stress im Nachhinein bezüglich der Geltendmachung der Kosten.

Ich hoffe, Ihnen einen ersten Überblick über die Rechtslage gegeben zu haben. Sofern Sie weiteren Rechtsbeistand in dieser Angelegenheit benötigen, steht meine Kanzlei Ihnen gerne zur Verfügung. Bitte benutzen Sie auch die Bewertungsfunktionen des Portals.

Ich wünsche Ihnen viel Erfolg für die Behandlung.

Mit freundlichen Grüßen,

Cornelia Klüting
Rechtsanwältin