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Honorarrechnung - hätte Arzt die Anzahl der vielen Anwendungen noch verordnen dürfen?

| 13.03.2008 13:32 |
Preis: ***,00 € |

Medizinrecht


Beantwortet von

Rechtsanwalt Jeremias Mameghani


Ich habe am 11.10.07 auf anraten meines Hausarztes einen Orthopäden aufgesucht.Ich bin privat bei der Victoria Krankenversicherung versichert.Allerdings gibt es was Heilmittel betrifftin meinem Tarif dahingehend folgende Einschränkungen: Erstattungsfähig sind die Ksten für Heilmittel bis zu insgesamt 30 Anwendungen pro Versicherungsjahr.Als Heilmittel gelten die physikalisch-medizinischen Leistungen lt.Abschnitt E der jeweiligen gültigen Gebührenordnung für Ärzte.2,3-facher Satz für pers.Leistungen und 1,8facher Satz bzw.1,5facher Satz für sogenannte medizinisch-technische Leistungen.

Am 11.10.07 erfogte dann eine eingehende Erstuntersuchung durch den Arzt und es wurden mehrere Röntenaufnahmen gemacht.
Angeschlossen an die Arztpraxis ist eine Praxis für Physiotherapie.
Bereits am 11.10.07 also dem ersten Behandlungstag erfolgten dann mehrere verschiedene Anwendungen wie Krankengymnastik, Massage, Reizstrom etc. Insgesamt 5 verschiedene Anwendungen.
Da weitere neue Termine für Anwendungen vereinbart wurden, bekam ich am gleichen Tag noch Bedenken, inwieweit meine Krankenkasse mir diese Kosten für die Anwendungen erstattet.
Ich habe deshalb am 12.10.07 vor Behandlungsbeginn ein Schreiben mit Datum vom 11.10.07 bei der Arzthelferin für den Arzt abgegeben.
In diesem Schreiben habe ich dem Arzt mitgeteilt, das maximal 30 Anwendungen für Heilmittel u.Krankengymnastik von meiner Kasse erstattet werden.Ebenso habe diesem Schreiben Kopien des Leistungsverzeichnisses meiner Krankenkasse beigefügt, aus welchem sich der Leistungsumfang ergibt.
Ferner habe ich mitgeteilt, das die einzelnen Behandlungsarten, aus diesem Grunde jeweils als eine Heilbehandlung zusammen gefasst werden.
Es erfolgte dann einmal ein kurzes Gespräch mit dem Arzt, in welchem er meinte, da kommen wir schon klar.
Nun ist die Situation so, das ich bei den Terminen immer 5 verschiedene Anwendungen bekam.Insgesamt habe ich 23 Termine wahr genommen.23x 5 Anwendungen= 115 Anwendungen.Erstattungsfähig sind aber nur maximal 30 Anwendungen pro Kalenderjahr.
Heute bekomme ich 2 Rechnungen in welchen die Leistungen für den Monat Oktober 2007, einmal für 12x Krankengymnastik und 12 x Unterwasserdruckmass. abgerechnet werden.
In der 2 Rechnung werden weitere unzählige Anwendungen einzeln berechnet.
Diese Vielzahl der Anwendungen übersteigt bei weitem die Leistungs-Erstattungspflicht durch meine Krankenkasse.
Hinzu kommt, das die Behandlungen bis 21.11.08 fortgeführt wurden und somt es zu den o.a. 115 Anwendungen kam.

Meine Frage lautet:
Nachdem ich den Arzt bereits am 2 Behandlungstag ( 12.10.07 )schriftlich darauf hingewiesen habe und auch noch die Versicherungbestimmungen beigefügt habe, hätte der Arzt die Anzahl der vielen Anwendungen noch verorden dürfen?
Besteht bzw. bestand nicht aufgrund des Sachverhaltes eine Hinweispflicht des Arztes an mich?
Muss ich die Rechnung in der vorliegenden Form aktzeptieren?
Besteht die Möglichkeit, das ich meine Rechtschutzversicherung ( es gibt keine Wartezeiten mehr ) einschalte und einen RA beauftrage?

Sehr geehrter Ratsuchender,

ich bedanke mich für die eingestellten Fragen, die ich Ihnen auf Grundlage des geschilderten Sachverhalts gerne wie folgt beantworten möchte:

Der Arzt hat eine generelle Aufklärungspflicht, sofern es Möglichkeiten bei der Erstattung von Leistungen gibt, welche nicht von der Versicherung übernommen werden. In Ihrem Fall sieht es etwas anders aus, da die Leistungen - zumindest in einer gewissen Menge - von der Krankenversicherung übernommen wurden. Allerdings ist in Ihrem Fall die Anzahl der Behandlungen überschritten worden. Die erbrachten Behandlungen sind sog. "Leistungen auf Verlangen" und müssen extra gewünscht gewesen sein, § 1 Abs.2 GOÄ. In Ihrem Fall wussten Sie von der Problematik der Erstattungsschwierigkeit und haben gleichwohl die Leistungen weiter in Anspruch genommen. Es bestand somit wohl keine Pflicht des Arztes, Sie auf die Erstattungsschwierigkeiten hinzuweisen. Problematisch auf seiner Seite könnte jedoch die Äußerung sein, man "käme schon klar".

Ob Sie die Rechnung in der genannten Form akzeptieren müssen, kann erst nach deren Vorlage durch eine Prüfung eingeschätzt werden. Auch kann danach erst eine eindeutige Einschätzung weiterer rechtlicher Schritte erfolgen. Hiervon hängt dann auch ab, ob Ihre Rechtsschutzversicherung für die Rechtsverfolgungskosten aufkommt.

Ich hoffe, dass ich Ihnen eine erste Orientierung geben konnte. Für eine kostenlose Nachfrage stehe ich Ihnen gerne zur Verfügung. Sollten Sie darüber hinaus auch eine Mandatierung meinerseits wünschen, so können Sie mich gerne unter der genannten Anschrift kontaktieren. Gerne biete ich Ihnen auch im Wege der Nachfragefunktion eine Prüfung der Rechnung an.

Mit freundlichen Grüßen

RA Jeremias Mameghani

Rechtsanwälte Vogt
Bolkerstr.69
40213 Düsseldorf
Tel. 0211/133981
Fax. 0322/324021

Nachfrage vom Fragesteller 29.04.2008 | 16:30

Vielen Dank für Ihre Antwort.Nun liegen mir zwischenzeitlich 4 Rechnungen des Arztes bzw. der Physiotherapie für die Monate Oktober+November 2007 vor.
Die erste Rechnung des Arztes über 1.012,93 € wurden von meiner Kasse übernommen.Ebenso die erste Rechnung der Physiotherapie über 554,40 €.Die zweite Rechnung der Physiotherapie über 554,40 € wurde von meiner Kasse um 415,80 € gekürzt, es erfolgte nur eine Erstattung über 138,60 €.Die zweite Rechnung des Arztes über 936,54 € habe ich meiner Kasse eingereicht.Abrechnung liegt noch nicht vor.Aber auch hier wird die Kasse gravierende Kürzungen vornehmen.
Trotz umfangreichem Schriftverkehr erfolgt von Seitens des Arztes keinerlei schriftliche Antwort.Allerdings rief mich am 14.3.08 aufgrund eines Briefes von mir, eine Arzthelferin an und teilte mir mit ich solle die Rechnungen bei meiner Kasse einreichen und dann werde man ja sehen, was die Kasse übernimmt.Und man wird sich dann einig werden.Den Namen der Arzthelferin habe ich.
Der Arzt schickt mir nun kommentarlos eine Mahnung für eine Rechnung zu und geht auf den ganzen Sachverhalt nicht ein.
Ebenso sind in 2 Rechnungen Behandlungen am 12.11.08 abgerechnet, welche an diesem Tag gar nicht statt gefunden haben, da der Termin ausgefallen ist.
Trotz meiner schriftlichen Mitteilung an den Arzt über die fehlerhafte Berechnung ist von seiner Seite aus keine Berichtigung erfolgt.
Ich aufgrund der bisherigen Verhaltensweise davon aus, das ich mich mit dem Arzt nicht gütlich einigen kann und Rechtsbeistand benötige.
Ich möchte jetzt von meiner Rechtschutzversicherung eine Deckungszusage.

In Ihrer Antwort schreiben Sie mir:

In Ihrem Fall wussten Sie von der Problematik der Erstattungsschwierigkeit und haben gleichwohl die Leistungen weiter in Anspruch genommen. Es bestand somit wohl keine Pflicht des Arztes, Sie auf die Erstattungsschwierigkeiten hinzuweisen.

Die Frage für mich lautet nun:

Wie schildere ich meine Rechtschutzversicherung jetzt am besten den Fall? damit ich eine Deckungszusage erhalte.

Für eine Antwort bin ich Ihnen dankbar.


Antwort auf die Nachfrage vom Anwalt 29.04.2008 | 17:29

Sehr geehrter Ratsuchender,

Ihr Sachverhalt gestaltet sich nunmehr ein wenig komplizierter. Denn: Neben der Problematik der Erstattungsschwierigkeiten durch die Versicherung kommt nun hinzu, dass Leistungen abgerechnet wurden, die nicht erbracht worden sind. Hierbei handelt es sich um (versuchten) Betrug, was natürlich eine Straftat darstellen würde.

Sollte Ihre Versicherung die Übernahme der Kosten ablehnen, so müsste Ihr Arzt direkt an Sie herantreten und Sie in die Pflicht nehmen. Er müsste dann beweisen, dass Sie die Behandlungen a) gewünscht haben und diese b) auch tatsächlich erbracht worden sind.

Bzgl. Ihrer Rechtsschutzversicherung können Sie diese über die möglicherweise fehlerhafte Abrechnung bereits informieren. Im übrigen sollten Sie für den Rest des Verfahrens unbedingt einen Anwalt hinzu ziehen. Dieser kann die Sach- und Rechtslage genauer überprüfen. Sie können sich hierbei vorab bereits eine Deckungszusage für eine Erstberatung durch Ihre Rechtsschutzversicherung einholen.

Sollten Sie eine Mandatierung meinerseits wünschen, so stehe ich Ihnen hierfür natürlich gerne zur Verfügung.

Im übrigen wünsche ich Ihnen viel Erfolg.

Mit freundlichen Grüßen

RA J.Mameghani

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