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Hinzureichender Grund für Nichteinhaltung der Fristen der Krankenkasse

| 09.11.2019 15:39 |
Preis: 40,00 € |

Sozialversicherungsrecht


Beantwortet von


Sehr geehrte Damen und Herren,

ich habe bei der Krankenkasse einen Antrag auf Kostenübernahme gestellt. Da der MDK miteingebunden wurde, wäre die Frist am 05.11.19 abgelaufen.
Ich habe nun ein Schreiben mit Datum vom 04.11.19 erhalten, in dem steht, dass für die Bewertung meines Antrags beim MDK noch weitere Ermittlungen bzw. ergänzende Unterlagen nötig sind.

Es steht nicht dabei was denn nun genau fehlt, außerdem steht kein Datum dabei, bis wann ich mit der Entscheidung rechnen kann.

Ist die o.g. Erklärung schon ein hinreichender Grund damit die 5-Wochen-Frist der Genehmigungsfiktion nicht mehr gilt?

Einsatz editiert am 10.11.2019 11:05:37
10.11.2019 | 13:13

Antwort

von


(39)
Alte Schmelze 16
65201 Wiesbaden
Tel: 0611-13753371
Web: http://deutschland-schulden.de
E-Mail:

Sehr geehrter Fragesteller,

aufgrund des von Ihnen geschilderten Sachverhaltes sollten Sie gegenüber der Krankenkasse auf der Kostenübernahme bestehen, da in Ihrem Fall die Genehmigungsfiktion nach § 13 SGB V Absatz 3a eingetreten ist:

Zitat:
§ 13 SGB V Kostenerstattung
(1)…….

(3a) Die Krankenkasse hat über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (Medizinischer Dienst), eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden. Wenn die Krankenkasse eine gutachtliche Stellungnahme für erforderlich hält, hat sie diese unverzüglich einzuholen und die Leistungsberechtigten hierüber zu unterrichten. Der Medizinische Dienst nimmt innerhalb von drei Wochen gutachtlich Stellung. Wird ein im Bundesmantelvertrag für Zahnärzte vorgesehenes Gutachterverfahren gemäß § 87 Absatz 1c durchgeführt, hat die Krankenkasse ab Antragseingang innerhalb von sechs Wochen zu entscheiden; der Gutachter nimmt innerhalb von vier Wochen Stellung. Kann die Krankenkasse Fristen nach Satz 1 oder Satz 4 nicht einhalten, teilt sie dies den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich mit. Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt. Beschaffen sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist eine erforderliche Leistung selbst, ist die Krankenkasse zur Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten verpflichtet. Die Krankenkasse berichtet dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen jährlich über die Anzahl der Fälle, in denen Fristen nicht eingehalten oder Kostenerstattungen vorgenommen wurden. Für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation gelten die §§ 14 bis 24 des Neunten Buches zur Koordinierung der Leistungen und zur Erstattung selbst beschaffter Leistungen.
(4)…..


Wie Sie selbst schon festgestellt haben ist die 5wöchige Frist unter Beteiligung des MDK bereits abgelaufen. Es stellt sich nunmehr die Frage ob das Schreiben vom 04.11.2019 den Anforderungen der Absatz 3a entspricht. Es soll ein "hinreichender Grund" genannt werden.

Dies ist einerseits dann der Fall, wenn dieser Grund entweder in der Person des Antragstellers begründet ist (fehlende Unterlagen, fehlende Information Dritter durch Dritte die aus dem Bereich des Anspruchsstellers stammen, …), andererseits wenn von Seiten der Krankenkasse eine Entscheidung nicht möglich ist und dies auch begründet wird.

Die pauschale Information, dass der MDK noch mehr Zeit benötigt ist für diese Begründung aber nicht ausreichend. Vielmehr muss die Krankenkasse angeben, welche Tatsachen oder Ermittlungen noch notwendig sind und darüber informieren wie der aktuelle Sachstand ist und wann mit einer Entscheidung zu rechnen ist. Wenn hier ein pauschaler Hinweis reichen würde käme die Genehmigungsfiktion ansonsten nie zur Anwendung, ein einfacher Brief würde jedes Mal zu Frsitverlängerung reichen.

Die Krankenkasse kann sich auch nicht darauf berufen, dass der MDK länger braucht. Dessen Verhalten muss sie sich voll zurechnen lassen.

Sie sollten sich daher keinesfalls abwimmeln lassen.

Ich hoffe Ihre Frage zufriedenstellend beantwortet zu haben und wünschen Ihnen noch einen schönen Sonnatg, ggf. nutzen Sie bitte die Nachfragefunktion.

Mit freundlichen Grüßen,
RA Fabian Fricke


Bewertung des Fragestellers 13.11.2019 | 09:00

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