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Hilfsmittel - CGM - PKV

13.07.2016 03:07 |
Preis: ***,00 € |

Versicherungsrecht, Privatversicherungsrecht


Ich (noch Student und Typ 1 Diabetiker) Versuch es kurz zu halten.
Ich bin privatversichert, leider mit einem geschlossenen Hilfsmittelkatalog, CGM ( kontinuierliches Glukose Monitoring - dauerhafte Glukose Messung) ist nicht aufgeführt und wird, nach jetzt inzwischen jahrelangem Briefverkehr auch nicht aus Kulanz übernommen.
Ich habe aber gerade gelesen, dass die Bundesärztekammer in einem Beschluss festgelegt hat, dass das Anlegen eines CGMs abrechenbar wäre nach Nr. 659 GOÄ („Elektrokardiographische Untersuchung über mindestens 18 Stunden [Langzeit-EKG] – gegebenenfalls einschließlich gleichzeitiger Registrierung von Puls und Atmung -, mit Auswertung") . Der einmal Sensor müsste ebenfalls zusätzlich ja übernommen werden laut GOÄ.
Wäre es rechtlich gesehen zulässig wenn mir meine Diabetologin aller 7 Tage diesen verordnet, anlegt und in Rechnung stellt, so dass meine PKV (Central) dieses dadurch doch dauerhaft zahlen müsste ?

Sehr geehrter Fragesteller,

Ihre Anfrage möchte ich Ihnen auf Grundlage der angegebenen Informationen wie folgt beantworten:

Bei der PKV handelt es sich um einen privatrechtlichen Vertrag. Insofern kann die PKV im Rahmen der gesetzlichen Bestimmungen ihre Leistungen nach Belieben festlegen.

Wie Sie ausführen, haben Sie einen Vertrag mit geschlossenem Hilfsmittelkatalog abgeschlossen.

Die CGM wird von den gesetzlichen Krankenkassen in der Regel auch nur unter bestimmten Umständen übernommen und ist (regelmäßig) keine Kassenleistung.

Bei der GKV gilt die CGM als „Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode" (NUB), deren Kosten nur im Einzelfall auf Antrag und nach Prüfung durch den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) übernommen werden können.

Zwar hat die Bundesärztekammer empfohlen, dass CGM's im Rahmen der Nr. 659 GoÄ
abgerechnet werden sollen, daraus kann aber nicht im Umkehrschluss eine Äquivalenz der Hilfsmittel hergeleitet werden. Das heißt also nicht, dass CGM's jetzt einem Langzeit-EKG gleichgestellt sind, sondern nur, dass man von dem gleichen Umfang und Aufwand in der Behandlung ausgeht.

Es ist also lediglich eine Abrechnungshilfe für die Ärzte.

Ihre Ärztin kann also nicht einfach ein Langezeit-EKG auf Ihre Abrechnung schreiben und Ihnen dafür eine CGM zur Verfügung stellen. Das wäre im Zweifel Versicherungsbetrug. Ganz davon abgesehen, dass die private Krankenversicherung sich vermutlich weigern würde alle 7 Tagen eine entsprechende Leistung zu erbringen, da Untersuchungen im Rahmen der Nr. 659 GoÄ wohl wenn überhaupt nur wenige Male im Jahr pro Patient durchgeführt werden.

Man könnte höchstens versuchen die Krankenkasse durch einen anwaltlichen Brief von ihrer "Leistungspflicht" zu überzeugen.

Ich hoffe, Ihre Frage verständlich beantwortet zu haben und bedanke mich für das entgegengebrachte Vertrauen. Bei Unklarheiten können Sie die kostenlose Nachfragefunktion benutzen.

Mit freundlichen Grüßen

Nachfrage vom Fragesteller 18.07.2016 | 14:44

Ok, ich bedanke mich erstmal für die Antwort.
Sie schreiben dass das Betrug wäre im Zweifel. Allerdings sind doch "Alternative" Abrechnungen laut Paragraf 6 (2) möglich, die Empfehlung der Bundesärztekammer für die Erstattung der CGM Systeme besagt, wie sie sagen ja nur dass der Aufwand der selbe wäre wie ein langzeit EKG und deswegen analog mit dieser Ziffer in Rechnung gestellt werden kann. Auf der Rechnung des Arztes soll selbstredend dann auch stehen dass es sich um CGM handelt, da der Sensor ja ebenfalls mit in diese Rechnung einfließt.
Ich verstehe da den "Betrug" nicht.
Sie schreiben etwas von "Leistungspflicht", die ja laut Hilfsmittelkatalog eben nicht besteht, könnten Sie mir dieses kurz erläutern ?

P.s laut (noch nicht rechtskräftig) Beschluss vom 16.6 durch den g-ba, ist CGM Kassenleistung.
Mit freundlichen Grüßen


Antwort auf die Nachfrage vom Anwalt 18.07.2016 | 16:32

Gerne beantworte ich Ihre Nachfrage.

Selbstverständlich kann man Leistungen die nicht in die GoÄ aufgenommen wurden ggf. analog abrechnen. Sie dürfen aber nicht einfach ein Langzeit-EKG abrechnen und dafür ein CGM bekommen. Insbesondere nicht, wenn die Krankenkasse die Leistung ablehnt hat.

Wenn man die Leistung nur analog abrechnet und CGM auf der Rechnung steht, wird Sie von der Krankenkasse (vermutlich) nicht übernommen, da CGM nicht zu dem Hilfsmittelkatalog gehört.

Sie haben geschrieben, dass CGM von dem Leistungsumfang des Hilfsmittelkataloges nicht umfasst wäre, dann besteht auch auf die Behandlung keinen Anspruch.

Wenn CGM tatsächlich eine Kassenleistung wird und Ihre private Versicherung Kassenleistungen immer erstattet, dann haben Sie auch einen Anspruch auf die Erstattung des CGM. Dazu müsste man die AGB's Ihres Vertrages prüfen.

Hier der Link zu dem Beschluss:
https://www.g-ba.de/informationen/beschluesse/2623/

Aus meiner Sicht müssen Sie leider entweder abwarten, bis der Beschluss rechtskräftig ist oder die Ihre Krankenkasse durch einen Anwalt anschreiben lassen.

Gerade in Bezug auf den neuen Beschluss, stehen durchaus Chancen, dass die private Krankenkasse dann einlenkt und die Kosten übernimmt.

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