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Herausnahme von Brustimplantaten, keine Kostenzusage für Neuimplantate von der DAK

19.12.2015 13:31 |
Preis: ***,00 € |

Medizinrecht


Zusammenfassung: Es ging um die Frage der Kostenübernahme einer BrustOP durch eine gesetzliche Krankenversicherung.

Guten Tag,
meine Frau ( 63 ) bekam vor ca. 35 Jahren 2 Brustimplantate die mit einer medizinischen Indikation ( psychische Belastung ) implantiert und von der ges. Krankenkasse ( damals BEK ) bezahlt wurden.
Nun gibt es die dringende Diagnose diese Implantate zu entfernen, da sie mittlerweile undicht sind und bereits Silikon ausgetreten ist, das sich verkapselt hat. Außerdem hat meine Frau Schmerzen in beiden Brüsten.
Es wurde ein MRT gemacht beidem obiger Sachverhalt festgestellt wurde.
Nun wurde vom Medizinischem Dienst im Auftrag der DAK eine Kostenzusage nur für die Herausnahme der defekten Implantate gegeben, nicht aber für eine Implatation von neuen Prothesen incl. Brustaufbau.
Das Problem ist nun, das wir nicht mehr beweisen können, das es sich damals um eine medizinische Indikation und nicht um eine kosmetische Operation handelte.
Es existieren keinerlei Unterlagen mehr, weder in der damaligen Klinik, noch bei der damaligen Krankenkasse.
Der jetzt tätige Professor ist Spzialist für plastische Chirurgie und sagt, das das Ergebnis ohne Neuimplantate und entsprendem Aufbau "katastrophal" sein wird und in keinstem Fall zumutbar sei.
Er gab uns einen Kostenrahmen auf privater Basis zwischen 4500€ und 5000€ für den nicht von der DAK bezahlten Aufwand. Da ich Rentner bin wäre das natürlich für uns ein nicht unerhablicher Kostenfaktor.
Müßte in diesem Fall nicht die DAK beweisen, das es damals kosmetisch war und nicht wir, das es damals medizinisch war? Wie gesagt, ich habe wirklich mehrmals und an verschiedenen Stellen versucht, damalige Unterlagen zu besorgen. Die Dokumente werden in der Regel 20 bis maximal 30 Jahre aufbewahrt.
Gegen das Gutachten der DAK/Medizischer Dienst habe ich vorsorglich Widerspruch eingelegt.
Wie beurteilen sie die Situation? Hätte ein Rechtsstreit Aussicht auf Erfolg?
Viele Grüße
UK

Sehr geehrter Fragesteller,

völlig unabhängig von dem früheren Anlass der BrustOP hat Ihre Frau Anspruch auf die Kostenübernahme, wenn ohne den Brustaufbau eine Entstellung vorliegt. Ich überlasse Ihnen insoweit einen kurzen Auszug aus der Rechtsprechung.

Eine entstellende Wirkung liegt vor, wenn die schon bei flüchtiger Begegnung in alltäglichen Situationen zu bemerkende körperliche Unregelmäßigkeit es den Versicherten erschwert oder unmöglich macht, sich frei und unbefangen unter den Mitmenschen zu bewegen (BSG, Urteil vom 23. Juli 2002, Az: B 3 KR 66/01 R). Bei der Beurteilung des Vorliegens einer Entstellung ist vom bekleideten [!!] Zustand des zu Beurteilenden auszugehen (Landessozialgericht (LSG) Sachsen-Anhalt, Urteil vom 16. November 2006, Az: L 4 KR 60/04).

Ob diese Voraussetzungen müssen Sie selbst beurteilen.

Es sei noch angemerkt, dass Sie gegen das Gutachten als solches kein Widerspruch einlegen können. Sehr wohl aber gegen eine ablehnende Entscheidung der Krankenkasse.
Denkbar wäre es auch, eine Stellungnahme des behandelnden Arztes an die DAK zu senden.

Ich hoffe, Ihnen behilflich gewesen zu sein.

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