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Heilmitteleinschränkung in PKV-Bedingungen zulässig?

20.01.2011 20:54 |
Preis: ***,00 € |

Versicherungsrecht, Privatversicherungsrecht


Werte Spezialisten,

die privaten Krankenversicherungen "definieren" in ihren Bedingungen oft den Begriff der Heilmittel. Unter Heilmitteln fallen in der gesetzlichen Krankenversicherung Physiotherapie, Logopädie, Ergotherapie und Podologen, vgl. Heilmittelrichtlien bzw. -katalog. Insofern fallen unter Heilmitteln unstreitig die o.a. Bereiche.
Die PKVs schränken den Begriff nun in den Bedingungen ein. ZB "Als Heilmittel gelten ausschließlich Anwendungen der physikalischen Medizin". Sinngemäß: Als ABC gilt nur A.

1. Ist das grundsätzlich zulässig, Logopädie oder Ergotherapie auszuschließen?
2. Wenn ja: Wenn dieser Auschluss erst im Kleingedruckten steht und vorher vom Versicherungvertreter schriftlich in der Übersicht steht: 100 % der Heilmittel, habe ich dann evtl. Ansprüche, gegen wen?

Die Versicherungen erstatten dann meißt aus Kulanzgründen, was schon etwas verdächtig erscheint, weil man das Thema wohl nicht anhängig machen will.

Vielen Dank

Sehr geehrter Ratsuchender,

vielen Dank für Ihre Anfrage!


Nachfolgend möchte ich gerne unter Berücksichtigung Ihrer Sachverhaltsschilderung sowie Ihres Einsatzes Ihre Frage wie folgt beantworten:

1. Zwar handelt es sich beim Abschluss einer PKV um einen zivilrechtlichen Vertrag, über dessen Inhalt die Parteien grundsätzlich frei entscheiden können, jedoch macht der Gesetzgeber den Versicherungsunternehmen für das Leistungsspektrum einer PKV in § 12 Abs. 1a Versicherungsaufsichtsgesetz (VAG) Vorgaben im Sinne eines Mindeststandards.

Diese Regelung gilt ab dem 01.01.2009.

Danach müssen die Versicherer einen Basistarif anbieten, dessen Vertragsleistungen in Art, Umfang und Höhe den Leistungen nach Kapitel 3 SGB V (§§ 11 – 68 SGB V) jeweils vergleichbar sind.

Nach § 32 i.V.m. § 92 SGB V werden in den Heilmittelrichtlinien die Heilmittel und Behandlungsmaßnahmen aufgeführt, die ausreichenden und zweckmäßigen Versorgungsleistungen katalogisiert.
Wie Sie richtig feststellen, sind logopädische und ergotherapeutische Leistungen darin enthalten (Heilmittelrichtlinie, Erster Teil, IV u. V – abrufbar unter http://www.g-ba.de/downloads/62-492-65/RL-Heilmittel-04-12-21.pdf).

Damit stellt sich die Frage, ob der Leistungskatalog in einer PKV, der Logopädie und Ergotherapie ausschließt, die gesetzlichen Vorgaben erfüllt. Diese sprechen zwar nur von einem vergleichbaren Leistungsangebot, so dass nicht alle Standards der GKV erfüllt sein müssen.
Jedoch sehen die Heilmittelrichtlinien nur die vier von Ihnen genannten Therapieformen vor: A:
die physikalische, die podologische, die Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie sowie die
Ergotherapie. Zwei von vier Behandlungsrichtungen wegzustreichen kann kein Leistungsniveau darstellen, das den Standards der GKV noch entspricht.

Dennoch muss ich darauf hinweisen, dass ich Gerichtsentscheidungen zu dieser Frage nicht auffinden konnte, so dass im Falle einer gerichtlichen Auseinandersetzung ein Prozessrisiko verbleibt.

2. Ist die PKV bereits vor dem 01.01.2009 abgeschlossen worden, gilt im Umkehrschluss die Vorgabe nicht, dass die Standards einer GKV annähernd erfüllt sein müssen.

In diesem Fall ist es grundsätzlich Sache des Versicherungsnehmers, sich über am Markt vorhandenen Leistungsangeboten anderer Versicherer zu informieren und die bestehende Versicherung gegebenenfalls zu kündigen.

Der Versicherungsnehmer kann gemäß § 204 VVG zwar im Rahmen des Vertragsverhältnisses in einen Tarif mit erweitertem Leistungsumfang wechseln, jedoch kann der Versicherer hierauf mit einem Leistungsausschluss, Wartezeiten und Prämienerhöhung reagieren.
Gerade wenn die angedachte Behandlung (Ergotherapie, Logopädie) gegenüber dem Versicherer schon zur Sprache gebracht und ggf. abgelehnt wurde, ist dies von Nachteil, da der Versicherer gezielt einen Leistungsausschluss einsetzen könnte.

3. Für den Fall, dass die GKV schon vor 01.01.2009 abgeschlossen wurde und die Definition des Begriffes „Heilmittel" sich erst im „Kleingedruckten" oder den Versicherungsbedingungen befand ist folgendes zu sagen:

Angaben im Kleingedruckten und in den Versicherungsbedingungen stellen AGB im Sinne von § 305 ff BGB dar und sind so auszulegen, wie ein durchschnittlicher Verbraucher sie verstehen darf (BGH Urteil vom 30.10.2002, AZ.: IV ZR 119/01).

Danach ist hier m.E. ein Verstoß gegen das Verbot überraschender Klauseln gegeben (§ 305 c BGB). Eine überraschende Klausel, die nach den Umständen des Vertragsschlusses und –gegenstandes so ungewöhnlich ist, dass nicht mit ihr gerechnet werden muss, braucht der Versicherungsnehmer sich nicht entgegenhalten lassen. Der Kunde soll dadurch gegen einen Überrumpelungseffekt geschützt werden.

Entscheidend für die Frage, was überraschend ist, sind die Umstände bei Vertragsschluss.

Gerade bei einer PKV darf der Kunde davon ausgehen, dass die anerkannten Therapieformen abgedeckt sind. Allenfalls Formen der alternativen Medizin sind erwartungsgemäß ausgeschlossen.

Für den Fall, dass die PKV erst vor wenigen Jahren abgeschlossen wurde, wäre die Klausel m.E. als überraschend einzustufen.

Denn Ergotherapie und Logopädie gelten bereits seit spätestens 2004 zu den anerkannten Behandlungsformen, sodasss nicht damit gerechnet werden muss, dass diese im Kleingedruckten / in den Versicherungsbedingungen ausgeschlossen werden (siehe die o.g. Heilmittelrichtlinien von 2004).

In diesem Fall würde die einschränkende Definition des Begriffes Heilmittel nicht gelten und der Versicherer für die Übernahme der Kosten für Ergotherapie und Logopädie haften.




Ich hoffe Ihnen eine erste rechtliche Orientierung ermöglicht zu haben und wünsche Ihnen viel Erfolg und alles Gute!



Ich möchte Sie gerne noch abschließend auf Folgendes hinweisen:

Die von mir erteilte rechtliche Auskunft basiert ausschließlich auf den von Ihnen zur Verfügung gestellten Sachverhaltsangaben. Bei meiner Antwort handelt es sich lediglich um eine erste rechtliche Einschätzung des Sachverhaltes, die eine vollumfängliche Begutachtung des Sachverhalts nicht ersetzen kann.


Ich hoffe, dass Ihnen meine Ausführungen geholfen haben. Sie können natürlich gerne über die Nachfrageoption mit mir Verbindung aufnehmen, wenn noch Unklarheiten bestehen.



Mit freundlichen Grüßen
Ingo Driftmeyer
Rechtsanwalt

Nachfrage vom Fragesteller 21.01.2011 | 12:01

Sehr geehrter Herr Driftmeyer,

vielen Dank für die Antwort, die mir die richtigen Stichworte geliefert hat, um mich schlau zu googeln.

Der Basistarif war nicht gemeint, sondern die "normalen" AVB der PKVs.

Der BGH hat mit Urteil vom 27.10.2004 Az. IV ZR 141/03 (kostenlos bei bundesgerichtshof.de)entschieden, dass er gegen eine Beschränkung der Erstattungsfähigkeit von Logopädie keine rechtlichen Bedenken hat. Kein Überrumpelungseffekt, keine Vertragsgefährdung und Transparenzgebot eingehalten. So dann nachfolgend auch LG Kiel vom 20.01.2005 Az 1 S 236/04: Ergotherapie wirksam ausgeschlossen, wobei der BGH mit Verweis auf die o.a. Entscheidung die Berufung zurückgewiesen hat.

Also sind die Einschränken bzw. Ausschlüsse grdsl.im Bereich der Heilmittel wirksam (außerhalb des Basistarifes).

Die entscheidende Frage stellt sich dann hier: Der Versicherungsvertreter hat mir in seiner Leistungsübersicht dargestellt, dass 100 % der Heilmittel erstattet werden. Nun wird aber nur Krankengymnastik 100 % erstattet und nicht für Logopädie und Ergotherapie.

Kann ich den Versicherungsvertreter wegen Falschberatung in Anspruch nehmen oder muss sich die Krankenkasse dieses evtl. Verschulden anrechnen lassen und der Ausschluss gilt in meinem Fall nicht?

Antwort auf die Nachfrage vom Anwalt 21.01.2011 | 14:26

Sehr geehrter Ratsuchender,

Ihre Nachfrage beantworte ich wie folgt:

1. Das von Ihnen zitierte BGH Urteil behandelt in erster Linie die Frage, ob Kosten für eine Sprachtherapie, die nicht von einem approbierten Arzt durchgeführt wurden, erstattungsfähig sind – nicht aber die Frage der Rechtmäßigkeit, Logopädie-Behandlungen als solche auszuschließen. Dies stellt m.E. einen wesentlichen Unterschied dar.

Das Urteil des LG Kiel dagegen liegt mir nicht vor.

In einer früheren Entscheidung (Urteil vom 19.05.2004, AZ.: IV ZR 29/ 03) hat der BGH allerdings herausgestellt, wann Klauseln in Versicherungsbedingungen den Vertragszweck gefährden und nach § 307 Abs. 2 Nr. 2 BGB den Vertragszweck gefährden und deshalb unwirksam sind.

Dies kann der Fall sein, wenn die Beschreibung der Hauptleistung (Kostenübernahme bei der Behandlung von Krankheiten) beim Versicherungsnehmer (VN) falsche Vorstellungen erweckt werden, wobei durch Einschränkung der Leistung der Vertrag ausgehöhlt und für das versicherte Risiko zwecklos wird.

Der Versicherer muss also einstehen für das primäre Leistungsversprechen, medizinisch notwendige ärztliche Heilbehandlung abzudecken.

Ein Befund, der eine Sprachtherapie erforderlich macht, kann durch physikalische und podologische Therapie nicht behandelt werden, so dass das Leistungsversprechen nicht eingehalten ist.

Entsprechend halte ich dies auf den ersten Blick (mangels medizinischer Spezialkenntnisse) auch für Befunde für zutreffend, die eine Ergotherapie indizieren.

Insofern würde ich an meiner Einschätzung festhalten, dass die Einschränkung der Behandlungsmethoden im Kleingedruckten/ den Versicherungsbedingungen unwirksam ist.

Da eine Entscheidung oder gar ständige Rechtsprechung zu dieser Frage jedoch nicht ersichtlich ist, muss ich auf ein verbleibendes Prozessrisiko hinweisen.

2. Zur Haftungsfrage:

a) Mit Neufassung des VVG zum 01.01.2008 ist für die Haftung des Versicherungsvermittlers in § 63 VVG eine einheitliche Anspruchsgrundlage geschaffen worden, die nicht danach differenziert, ob es sich um einen Versicherungsvertreter (von einem oder mehreren Versicherungsunternehmen betraut) oder um einen Versicherungsmakler (unabhängig, im Kundenauftrag tätig) handelt.

Der Versicherungsvermittler muss zwingend eine Berufshaftpflichtversicherung nachweisen (§ 34d Abs.2 Nr. 2 GewO), über die Schäden aus Falschberatung abzuwickeln sind.

b) Gemäß der Rechtslage vor 2008 ist danach zu differenzieren, ob es sich tatsächlich um einen Versicherungsvertreter oder –makler handelte.
Der Versicherungsvertreter ist nach § 278 BGB Erfüllungsgehilfe des Versicherers. Sein Verschulden wird dem Versicherer zugerechnet. In Anspruch zu nehmen wäre daher der Versicherer.

Der Versicherungsmakler wäre dagegen persönlich haftbar zu machen. In diesem Fall soll nach der Rechtsprechung zwar auch ein Anspruch gegen den Versicherer bestehen, den VN so zu stellen, wie er ohne die Falschberatung stehen würde (Palandt, 69.Auflage 2010, § 278 Rn. 25), dies würde jedoch eher zu einem außerordentlichen Rücktrittsrecht führen als zu einem erweiterten Leistungsanspruch.

c) Die Anspruchsgrundlage für Fälle vor 2008 wäre allein § 311 BGB wegen der Falschberatung vor Vertragsschluss. Danach ist Haftung gegeben, wenn schuldhaft der falsche Eindruck erweckt wird, für ein nicht abgedecktes Risiko bestehe Versicherungsschutz (OLG Hamm, NJW-RR 01, 239), insbesondere wenn der VN gezielt nachgefragt hat oder erkennbar war, dass bestimmte Leistungen für ihn von Interesse sind.

Für das Verschulden ist der VN darlegungs- und beweisverpflichtet.

Es wäre also erforderlich, dass die Leistungsübersicht, die der Versicherungsvermittler aushändigte, auch Ergotherapie und Logopädie umfasst.
Wenn nur pauschal auf einen nicht näher definierten Begriff der Heilmittel Bezug genommen wurde und für diese 100 % Deckung zugesagt wurde, dann stellt sich wiederum (wie bei der AGB-Kontrolle) die Frage: ist es zulässig diesen Begriff im Nachhinein einschränkend zu bestimmen oder gibt es einen feststehenden Bedeutungsinhalt für diesen?

Hier wird man m.E. für die Haftung des Versicherungsvermittlers keine strengeren Maßstäbe anlegen können als bei der AGB-Kontrolle, so dass auch bei einem Vorgehen gegen den Versicherungsvermittler ein nicht unerhebliches Prozessrisiko verbleibt.

Zudem kann gegenüber dem Vermittler kein Schaden geltend gemacht werden, solange der Versicherer im Kulanzwege die entstandenen Behandlungskosten erstattet. Schon aus Gründen der Schadenminderungspflicht (§ 254 BGB) ist angezeigt, gegen den Vermittler nur vorzugehen, wenn eine endgültige Kostenablehnung erfolgt ist.

Der Vorgang sollte m.E. dann dem Haftpflichtversicherer des Vermittlers zunächst zur Prüfung vorgelegt werden, um ohne Kostenrisiko eine Stellungnahme zu erhalten, auf deren Grundlage ggf. weitere Schritte geprüft werden können.

Ich hoffe, ich konnte Ihre Nachfrage hiermit beantworten.

Mit freundlichen Grüßen
Ingo Driftmeyer
Rechtsanwalt

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