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Hausarzt verweigert Krankenhaus-Einweisung (Prostata-Ambulanz) zu einer OP-Beratung


27.08.2007 20:12 |
Preis: ***,00 € |

Medizinrecht


Beantwortet von

Rechtsanwalt Martin P. Freisler



Hallo,

ich wollte von meinem Hausarzt eine sogenannte Krankenhaus-Einweisung in die Prostata-Ambulanz (das Prostata-Zentrum hat keine Kassenzulassung). Ich stehe vor einer schwierigen Entscheidung ("offene Operation" wegen der Prostata-Größe) und wollte eine zweite Meinung/Beratung von einem erfahrenen Operateur an einem guten, überregionalen Klinikum einholen.

Mein Hausarzt ließ von seiner Sprechstundenhilfe ausrichten, daß er mich laut Vereinbarung mit der Kassenärztlichen Vereinigung in Bayern nur an niedergelassene Fachärzte überweisen darf. Eine diesbezügliche EMail-Anfrage an die KVB wurde nicht beantwortet.

Die Klinik-Ambulanz hat mir gegenüber Unverständnis geäußert, weil sie laufend von Hausärzten solche Einweisungen zur Beratung erhält und es bisher zu solchen Problemen noch nicht kam.

Verständlicherweise möchte ich jetzt diese Beratungseinweisung nicht bei meinem Urologen abholen.

Bitte teilen Sie mir mit, ob sich der Hausarzt korrekt verhält (er befürchtet, evt. für Kosten in Höhe bis zu 3.000 € haftbar gemacht zu werden) oder ob, und ggfs. wann, es Ausnahmen für eine solche Krankenhaus-Einweisung gibt).

Für Ihre Bemühungen im voraus verbindlichen Dank.

Mit freundlichen Grüßen

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Sehr geehrter Fragesteller,

aufgrund Ihrer Schilderungen beantworte ich Ihre Frage in einer ersten rechtlichen Einschätzung wie folgt:

Nach Ihren Schilderungen gehe ich davon aus, dass Sie gesetzlich versichert sind. Sie haben als Kassenpatient die „freie Arztwahl“. Dies bedeutet nach § 76 SGB V allerdings nur die Wahl unter den zugelassenen bzw. ermächtigten Ärzten / Krankenhäuser / Ambulanzen etc.. D.h. lassen Sie sich von einer nicht zugelassenen Krankenhausambulanz oder einem nicht ermächtigten Arzt behandeln, sind Sie Selbstzahler und können die Kosten nicht von der Krankenkasse erstattet bekommen. Ein anderer Arzt kann insbesondere durch eine Überweisung die Krankenkasse dazu nicht verpflichten; sollte er dies tun, besteht die Möglichkeit einer eigenen Haftung für die Kosten.

Hinzu kommt, dass Sie Sie vorliegend bereits in fachärztlicher Behandlung sind. Die Einholung einer zweiten Meinung ist unter dem Wirtschaftlichkeitsgesichtspunkt, dem die gesetzliche Krankenversicherung unterliegt, zu betrachten. Demnach ist diese grundsätzlich nicht erstattungsfähig. Ob dennoch ein Fall oder eine Möglichkeit einer Überweisung für derartige Untersuchungen/Beratungen an zugelassene oder ermächtigte (!) Ärzte vorliegen kann, bleibt der ärztlichen Einschätzung vorbehalten. Die Überweisungsmöglichkeiten sind in dem Bundesmantelvertrag Ärzte in § 24 BMV-Ä aufgezählt, den ich Ihnen unten zur Kenntnisnahme angefügt habe.

Sie können somit entweder einen Arzt suchen, der Sie an einen weiteren Vertragsarzt überweist, oder Sie können eine weitere Behandlung/Beratung eines nicht zugelassenen /ermächtigten Arztes privat vergüten.

Ich hoffe, Ihnen mit meinen Ausführungen eine erste rechtliche Orientierung geben zu haben. Bitte haben Sie Verständnis dafür, dass eine abschließende rechtliche Bewertung Ihres Problems die Kenntnis des vollständigen Sachverhaltes erfordert. Im Rahmen dieses Forums können sich die Ausführungen aber ausschließlich auf Ihre Schilderungen stützen, und somit nur eine erste anwaltliche Einschätzung darstellen.

Ich empfehle Ihnen daher, einen Rechtsanwalt Ihres Vertrauens zu beauftragen, sofern Sie eine abschließende Beurteilung erhalten möchten. Bitten beachten Sie, dass dabei weitere Kosten anfallen.

Gerne stehe auch ich Ihnen bei der weiteren Durchsetzung Ihrer Interessen zur Verfügung. Sollten Sie dies wünschen, können Sie sich jederzeit - gerne auch per eMail - mit mir in Verbindung setzen.

Ich verbleibe mit freundlichen Grüßen


Martin P. Freisler
- Rechtsanwalt -

www.ra-freisler.de
www.kanzlei-medizinrecht.net



§ 24 BMV-Ä

Überweisungen

(1) Der Vertragsarzt hat die Durchführung erforderlicher diagnostischer oder therapeutischer
Leistungen durch einen anderen Vertragsarzt, eine nach § 311
Abs. 2 Satz 1 und 2 zugelassene Einrichtung, ein medizinisches Versorgungszentrum,
einen ermächtigten Arzt oder eine ermächtigte ärztlich geleitete Einrichtung
durch Überweisung auf vereinbartem Vordruck (Muster 6 bzw. Muster
10 der Vordruckvereinbarung) zu veranlassen. Dies gilt auch nach Einführung
der Krankenversichertenkarte. Ein Überweisungsschein ist auch dann zu verwenden,
wenn der Vertragsarzt eine ambulante Operation im Krankenhaus
veranlaßt. Ärztliche Leistungen, die im Rahmen des Programms zur Früherkennung
von Brustkrebs durch Mammographie-Screening erbracht werden,
bedürfen abweichend von Satz 1 keiner Überweisung auf Vordruck.
(2) Eine Überweisung kann - von begründeten Ausnahmefällen abgesehen - nur
dann vorgenommen werden, wenn dem überweisenden Vertragsarzt ein gültiger
Behandlungsausweis oder die Krankenversichertenkarte vorgelegen hat.
Eine Überweisung hat auf dem Überweisungsschein (Muster 6 bzw. Muster 10
der Vordruckvereinbarung) zu erfolgen; die Krankenkassen informieren ihre
Versicherten darüber, daß ein ausgestellter Überweisungsschein dem in Anspruch
genommenen Vertragsarzt vorzulegen ist. Der ausführende Arzt ist
grundsätzlich an den Überweisungsschein gebunden und darf sich keinen eigenen
Abrechnungsschein ausstellen.
Überweisungen durch eine ermächtigte Krankenhausfachambulanz sind nicht
zulässig, wenn die betreffenden Leistungen in dieser Einrichtung erbracht
werden können oder in Polikliniken und Ambulatorien als verselbständigte Organisationseinheiten
desselben Krankenhauses erbracht werden. Das Recht
des Versicherten, auch einen anderen an der vertragsärztlichen Versorgung
teilnehmenden Arzt zu wählen, bleibt davon unberührt (§ 13).
(3) Eine Überweisung an einen anderen Arzt kann erfolgen:
1. Zur Auftragsleistung oder
2. zur Konsiliaruntersuchung oder
3. zur Mitbehandlung oder
4. zur Weiterbehandlung.
Dabei ist in der Regel nur die Überweisung an einen Arzt einer anderen Arztgruppe
zulässig.
(4) Überweisungen an einen Vertragsarzt derselben Arztgruppe sind, vorbehaltlich
abweichender Regelungen im Gesamtvertrag, nur zulässig zur
1. Inanspruchnahme besonderer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden,
die vom behandelnden Vertragsarzt nicht erbracht werden,
2. Übernahme der Behandlung durch einen anderen Vertragsarzt bei Wechsel
des Aufenthaltsortes des Kranken,
3. Fortsetzung einer abgebrochenen Behandlung.
(5) Zur Gewährleistung der freien Arztwahl soll die Überweisung nicht auf den
Namen eines bestimmten Vertragsarztes, sondern auf die Gebiets-, Teilgebiets-
oder Zusatzbezeichnung ausgestellt werden, in deren Bereich die Überweisung
ausgeführt werden soll. Eine namentliche Überweisung kann zur
Durchführung bestimmter Untersuchungs- oder Behandlungsmethoden an
hierfür ermächtigte Ärzte bzw. ermächtigte ärztlich geleitete Einrichtungen erfolgen.
(6) Der Vertragsarzt hat dem auf Überweisung tätig werdenden Vertragsarzt, soweit
es für die Durchführung der Überweisung erforderlich ist, von den bisher
erhobenen Befunden und/oder getroffenen Behandlungsmaßnahmen Kenntnis
zu geben. Der auf Grund der Überweisung tätig gewordene Vertragsarzt hat
seinerseits den erstbehandelnden Vertragsarzt über die von ihm erhobenen
Befunde und Behandlungsmaßnahmen zu unterrichten, soweit es für die
Weiterbehandlung durch den überweisenden Arzt erforderlich ist. Nimmt der
Versicherte einen Facharzt unmittelbar in Anspruch, übermittelt der Facharzt
mit Einverständnis des Versicherten die relevanten medizinischen Informationen
an den vom Versicherten benannten Hausarzt.
(7) Der überweisende Vertragsarzt soll grundsätzlich die Diagnose, Verdachtsdiagnose
oder Befunde mitteilen. Er ist verpflichtet, auf dem Überweisungsschein
zu kennzeichnen, welche Art der Überweisung vorliegt:
1. Auftragsleistung
Die Überweisung zur Ausführung von Auftragsleistungen erfordert
1. die Definition der Leistungen nach Art und Umfang
(Definitionsauftrag) oder
2. eine Indikationsangabe mit Empfehlung der Methode
(Indikationsauftrag).
Für die Notwendigkeit der Auftragserteilung ist der auftragserteilende
Vertragsarzt verantwortlich. Die Wirtschaftlichkeit der Auftragsausführung
ist vom auftragsausführenden Arzt zu gewährleisten. Dies erfordert
bei Aufträgen nach Nr. 1 dann eine Rücksprache mit dem überweisenden
Arzt, wenn der beauftragte Arzt aufgrund seines fachlichen Urteils
eine andere als die in Auftrag gegebene Leistung für medizinisch
zweckmäßig, ausreichend und notwendig hält.
Auftragserteilungen nach Nr. 2 erfordern eine Rücksprache nur dann,
wenn der beauftragte Arzt eine konsiliarische Absprache zur Indikation
für notwendig hält.
Ist eine Auftragsleistung hinsichtlich Art, Umfang oder Indikation nicht
exakt angegeben, das Auftragsziel – ggf. nach Befragung des Patienten
– aber hinreichend bestimmbar, gelten für die Auftragsausführung
die Regelungen zu Nr. 2.
2. Konsiliaruntersuchung
Die Überweisung zur Konsiliaruntersuchung erfolgt ausschließlich zur
Erbringung diagnostischer Leistungen. Sie gibt dem überweisenden
Arzt die Möglichkeit, den Überweisungsauftrag auf die Klärung einer
Verdachtsdiagnose einzugrenzen. Art und Umfang der zur Klärung dieser
Verdachtsdiagnose notwendigen Leistungen sind vom ausführenden
Vertragsarzt nach medizinischem Erfordernis und den Regeln der
Stufendiagnostik unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebotes zu
bestimmen. Die Verantwortung für die Wirtschaftlichkeit liegt hinsichtlich
der Indikationsstellung beim auftraggebenden Vertragsarzt, hinsichtlich
der ausgeführten Leistungen beim auftragnehmenden Vertragsarzt
3. Mitbehandlung
Die Überweisung zur Mitbehandlung erfolgt zur gebietsbezogenen
Erbringung begleitender oder ergänzender diagnostischer oder therapeutischer
Maßnahmen, über deren Art und Umfang der Vertragsarzt,
an den überwiesen wurde, entscheidet.
4. Weiterbehandlung
Bei einer Überweisung zur Weiterbehandlung wird die gesamte diagnostische
und therapeutische Tätigkeit dem weiterbehandelnden Vertragsarzt
übertragen.

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