Hilfe & Kontakt
Schnell einen Anwalt fragen:
 Antworten,  Anwaltsbewertungen
482.051
Registrierte
Nutzer
Anwalt? Hier lang

1
 
Frage Stellen
an unsere erfahrenen Anwälte.
Jetzt auch vertraulich
Frage Stellen
einem erfahrenen Anwalt
Jetzt auch vertraulich
2
 
Preis festlegen
Sie bestimmen, wieviel Ihnen die Antwort wert ist.
Preis festlegen
Sie bestimmen die Höhe selbst
3
Antwort in 1 Stunde
Sie erhalten eine rechtssichere
Antwort vom Anwalt.
Antwort in 1 Stunde
Rechtssicher vom Anwalt
Jetzt eine Frage stellen

Genehmigungsfiktion eingetreten, dann von KK aufgehoben da kein Anspruch auf OP.


13.12.2017 15:19 |
Preis: 30,00 € |

Sozialrecht


Beantwortet von

Rechtsanwältin Sylvia True-Bohle



Sehr geehrte Damen und Herren,

ich hatte im Oktober einen Antrag für eine notwendige Operation eingereicht. Die Krankenkasse hat nicht innerhalb der 5-Wochen-Frist entschieden, sondert erst später Abgelehnt.
Daher habe ich Widerspruch eingelegt, worauf auch wieder eine negative Antwort kam (materiell-rechtlich kein Anspruch die Operation). Zusammenfassung des Schreibens füge ich zwecks Übersichtlichkeit ganz unten ein.

Nach meiner eigenen Recherche bin ich auf folgendes Urteil vom Bundessozialgericht gestoßen:
Urt. v. 07.11.2017, Az. B 1 KR 15/17 R; B 1 KR 24/17 R

https://www.anwalt.de/rechtstipps/krankenkassen-muessen-bei-versaeumter-frist-leistungen-bezahlen-selbst-wenn-kein-anspruch-besteht_118985.html
http://www.bsg.bund.de/SharedDocs/Publikationen/Pressemitteilungen/2017/Pressemitteilung_2017_56.html

Darunter verstehe ich, dass es egal ist ob Anspruch besteht und ob die Kosten vorher selbst getragen wurden.

Nun meine Frage:
Liege ich richtig in der Annahme, dass die Leistung bezahlt werden muss, selbst wenn kein materiell-rechtlicher Anspruch besteht und ich auch nicht in Vorleistung getreten bin? (Als Student finanziell nicht möglich)
Oder ist diese Einschätzung nicht korrekt?




Zusammenfassung der zweiten Ablehnung der Krankenkasse:
Die KK gibt zu, dass nicht innerhalb der Frist entschieden wurde und daher eine Genehmigungsfiktion eingetreten ist und daher die erste Ablehnung rechtswidrig sei.
Nun wird aber argumentiert, dass materiell-rechtlich kein Anspruch auf die Operation besteht, daher ist die Genehmigungsfiktion aufzuheben.
Auch im Rahmen der "Ermessensausübung" konnte die Kasse zu keinem anderen Ergebnis kommen.

Den darauf folgenden Abschnitt zitiere ich, da ich diesen selbst nicht ganz verstehe:
„Ein schutzwürdiges Vertrauen darauf, dass Ihnen die beantragte Leistung zusteht und in Anspruch genommen werden kann, ist allein aufgrund des Ablaufs der dreiwöchigen bzw. fünfwöchigen Bearbeitungsfrist nicht entstanden. Darüber hinaus sind keine Gesichtspunkte feststellbar, die ein Festhalten an der fingierten Genehmigung rechtfertigen könnten. Das Interesse der Gemeinschaft der Beitragszahler der ***** (KK) daran, dass unberechtigte Leistungen nicht seitens der ***** (KK) finanziert werden, aber auch das öffentliche Interesse an der Gesetzmäßigkeit der Verwaltung überwiegen das Individualinteresse an der letztlich materiell-rechtlich unberechtigten Leistung. Im Übrigen sind Ihnen bisher keine Kosten entstanden, die ein schutzwürdiges Interesse entstehen ließen."

Daher wird die Kostenübernahme abgelehnt. Dazu kommt noch ein Hinweis, dass laut Gutachten die medizinischen Voraussetzungen für die Leistungsgewährung nicht erfüllt seien.
Sehr geehrter Ratsuchender,

Sie sollten Klage gegen den Widerspruchsbescheid einreichen.

Zutreffend verweisen Sie auf die Urteile des Bundessozialgerichts aus November 2017.

Den Pressemitteilungen ist zu entnehmen, dass das Bundessozialgericht aber auch als Voraussetzung für die Genehmigungsfiktion angenommen hat, dass die beantragte Leistung nicht offensichtlich außerhalb des Leistungskatalogs der Krankenversicherung liegt.

Dabei wird auch darauf abgestellt, dass der Antragsteller die Leistung für erforderlich halten durfte.

Es wird demzufolge auch auf die beantragte Leistung ankommen. Den Hinweis, dass die Fiktion auch auf jeden Fall gelten soll, ist jedenfalls so in der Form den Entscheidungen nicht zu entnehmen.

Sollte Ihre Operation notwendig und nicht offensichtlich außerhalb des Leistungskatalogen liegen, tritt die Fiktion ein.

Es kommt dabei auch nicht darauf an, dass Sie nicht in Vorleistung getreten sind. Das setzt die Annahme der Fiktion auch nicht voraus. Ihr schutzwürdiges Interesse entfällt aus diesem Grund gerade nicht.

Da hier die Fiktion anzunehmen ist, kommt es auch nicht darauf an, dass der Gutachter die Operation nicht für medizinisch indiziert hält.

Ihr schutzwürdiges Interesse wird auch darauf gestützt werden können, dass es ärztliche Einschätzungen geben wird, dass der Eingriff doch erforderlich ist.


Verfolgen Sie somit im Klageweg Ihren Anspruch weiter.


Mit freundlichen Grüßen

Rechtsanwältin

Sylvia True-Bohle

Nachfrage vom Fragesteller 13.12.2017 | 18:01

Sehr geehrte Frau True-Bohle,

vielen Dank für Ihre Antwort. Dazu hätte ich noch Verständnisfragen zum Punkt "offensichtlich außerhalb der Leistungskataloge".

Das erste Schreiben nach Antragsstellung beinhaltete folgende Aussage:
"Eine Kostenübernahme ist möglich, sofern ein positives Gutachten des MDK vorliegt".

Im MDK-Gutachten selbst ist die Rede von "außervertragliche Methode" und "Maßnahme, die nicht in der Richtlinie Vertragsärztliche Leistungen Anlage I als vertragsärztliche Leistung zu Lasten der GKV enthalten ist, sondern über die Anlage II als Leistung der ges. Krankenkasse ausgeschlossen ist."

Ist damit die Leistung offensichtlich außerhalb des Leistungskatalogs bzw. ist damit der Leistungskatalog gemeint?
Wenn ja, dann dürfte die Wahrscheinlichkeit auf Erfolg im Klageweg gering sein, oder?



Schonmal vielen Dank im Voraus.

Antwort auf die Nachfrage vom Anwalt 13.12.2017 | 20:21

Sehr geehrter Ratsuchender,

für die Genehmigungsfiktion reicht aus, wenn die beantragte Leistung nicht offensichtlich außerhalb des Leistungskataloges liegt.

Dabei kommt es nicht auf die Einschätzung des MGK nach Prüfung an, sondern auf die subjektive Betrachtung bei Antragstellung.

Derzeit sind Verfahren vor dem Bundessozialgericht anhängig, die sich gerade mit dieser Frage befassen.

Grundsätzlich wird seitens des Bundessozialgerichts angenommen, dass es durch die Genehmigungsfiktion nicht zu einem Rechstmissbrauch kommen darf, wenn es sich um eine Leistung handelt, die nicht zum Leistungskatalog zählt und dieses auch für den speziellen Fall jedem Versicherten klar sein muss.

Es wird danach auf Ihre beantragte Leistung ankommen.

Da derzeit noch weitere Verfahren beim Bundesozialgericht dazu anhängig sind, sollten Sie Klage einreichen.



Mit freundlichen Grüßen

Rechtsanwältin

Sylvia True-Bohle

FRAGESTELLER 30.12.1899 /5.0
Durchschnittliche Anwaltsbewertungen:
4,6 von 5 Sternen
(basierend auf 60519 Bewertungen)
Aktuelle Bewertungen
3,6/5,0
Ich bezweifle die Richtigkeit resp. Vollständigkeit der Antwort. Konkrete Verweise auf Steuergesetze fehlen. Damit werde ich kaum weiter kommen beim Finanzamt. ...
FRAGESTELLER
5,0/5,0
Der Rechtsanwalt konnte deutlich mehr Klarheit in einen rechtlich fuer mich schwer einzuschaetzenden Sachverhalt bringen. ...
FRAGESTELLER
5,0/5,0
Obwohl das Ergebnis für den Betroffenen(den ich berate) niederschmetternd ist, hat mich der Anwalt schnell und gut beraten. MFG ...
FRAGESTELLER