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GKV - Versicherungsfreiheit - vorausschauende Betrachtung Jahresarbeitsentgelt

12.03.2017 09:45 |
Preis: ***,00 € |

Sozialversicherungsrecht


Beantwortet von

Rechtsanwältin Daniela Désirée Fritsch


Guten Tag,
ich war 2016 in der GKV pflichtversichert. Ich habe im Januar einen Bescheid meiner GKV darüber erhalten, dass ich die JAEG 2016 überschritten habe und daher rückwirkend zum 01.01.2017 in den Status der Versicherungsfreiheit eingestuft werde.

Gegen diesen Bescheid habe ich Widerspruch eingelegt, da ich schwanger bin (war Arbeitgeber schon in 11/2016 bekannt) und daher die JAEG 2017 weit unterschreiten werde (Bezug Arbeitsentgelt bis 19.06.2017, danach Mutterschutz und Elternzeit - also kein Arbeitsentgelt mehr).

Ich habe der Krankenkasse gegenüber argumentiert, dass dies bei der vorausschauenden Betrachtung nach § 6 Abs. 4 SGB V zu berücksichtigen sei und eine bloße Multiplikation des vereinbarten Monatsentgeltes mit zwölf plus ggf. sicherer Jahressonderzahlungen nicht in Betracht kommt.

Dazu habe ich auch die folgenden Urteile angeführt:

BSG GS 2/64 (Verfahren Multiplikation nicht anwenden, wenn das Ergebnis den tatsächlichen Verhältnissen widerspricht. Daher unter Berücksichtigung Einzelfall schätzen.)

Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen vom 17.12.2008, Az. L 1 KR 143/07 (selbe Fallkonstellation wie bei mir, bei Verfahren Multiplikation würde Prognose rein fiktiv sein, daher Schätzung).

Landessozialgericht Baden-Württemberg mit Urteil vom 27.01.2016, Az. L 5 KR 2070/15 (selbe Fallkonstellation wie bei mir, Ergebnis wie Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen).

Zur Untermauerung habe ich geschildert, wie sich der Verbleib in der freiwilligen GKV auswirken würde: Im Ergebnis würde ich sozusagen speziell für Mutterschutz und Elternzeit, also wenn mir am wenigsten Einkommen zur Verfügung steht, in die Freiwillige Versicherung kommen, um danach wieder in die Pflichtversicherung (wegen Teilzeit) zu rutschen.

Die Krankenkasse hat meinen Widerspruch abgelehnt. Sie beharrt auf dem Verfahren der Multiplikation und lehnt eine Schätzung ab. Schwangerschaft und eine eventuelle Elternzeit dürften nicht berücksichtigt werden. Dies wäre eine Ungleichbehandlung gegenüber Frauen, die erst nach Beginn und erfolgter Berechnung des Jahresarbeitsentgelt schwanger werden und im selben Jahr ihren Entbindungstermin haben. Es gäbe zwingende gesetzliche Bestimmungen, über die man sich nicht hinwegsetzen könne.

Mein Ziel ist weiterhin in der Pflichtversicherung zu bleiben.


Meine Fragen:

1.)
Von welchen gesetzlichen Bestimmungen könnte die Krankenkasse da reden? Was zwingt sie (angeblich) an ihrem Bescheid festzuhalten? Wenn nicht Gesetze, könnte es irgendwelche Verordnungen, Rundschreiben des Bundesversicherungsamtes, des GKV-Spitzenverbandes oder dergleichen geben?

2.)
Hat mein Arbeitgeber mit der Einstufung Pflichtversicherung oder Status freiwillige Versicherung irgendetwas zu tun, außer am Jahresende der Krankenkasse mein Einkommen des letzten Jahres zu melden?

3.)
Haben die angeführten Urteile, die analog auf meinen Fall angewendet werden können, eine Bindungswirkung für die Krankenkasse (Einzelfallentscheidungen, meine Krankenkasse ist nicht beteiligt gewesen)? Es ist eine bundesweit agierende Krankenkasse. Wenn nicht, hätte das nur eine Entscheidung des BSG?

4.)
Können bei einem Gang zum Sozialgericht irgendwelche Kosten entstehen? Auch dann nicht, wenn ich verliere?

Sehr geehrte Mandantin,

gerne möchte ich Ihnen Ihre Anfrage beantworten, wobei ich in der Reihenfolge der von Ihnen gestellten Teilfragen vorgehen möchte:

1.
Nein, es gibt leider keine weiteren Bestimmungen zu diesem Problemkreis, so dass im Einzelfall in der Tat der entscheidende Sachbearbeiter die genannte Vorschrift des § 6 SGB V anwendet.
Sobald dies geschieht, kann er sich also in der Tat "nur" am Gesetzesvorlaut, dazu ergangenen Gerichtsurteilen und den stets anzuwendenen Grundrechten, hier also insbesondere Fragen der Gleichheit, orientieren.

Ich vermute, dass man in Ihrem Fall streng am Gesetzeswortlaut "klebte" und den Begriff "prognostisch" so auslegt, dass als Maßstab angelegt wird, welchen Status (versicherungspflichtig oder versicherungsfrei) sie zu Beginn des Mutterschutzes haben, denn diese Argumentation haben einige Sozialgerichte verwandt.
Als Argument wird dabei angeführt, dass anderenfalls ein in der Vergangenheit liegendes Ereignis (Eintritt der Schwangerschaft) als Begründung herangezogen werde, was der "prognostischen Wertung" widerspreche.
Das Argument lautet also: Sind Sie zu Beginn des Mutterschutzes und der Elternzeit versicherungsfrei, bleiben Sie dies auch während dieser Zeit.

Meine Erachtens lässt sich diese Argumentation zwar nicht halten, ist leider auch nicht verboten.

2.
Nein, Ihr Arbeitgeber hat mit der Einstufung Ihres Versicherungsstatus tatsächlich nichts zu tun. Seine Verpflichtung liegt lediglich in der zeitgerechten und korrekten Datenweiterleitung.

3.
Im deutschen Recht ist es grundsätzlich so, dass ein Urteil keine zwingende Bindungswirkung für zukünftige Fallentscheidungen entwickelt. Dies gilt theoretisch sogar für die Rechtsprechung der obersten Gerichte, hier also des Bundessozialgerichts.

Eine Ausnahme gilt nur dann, wenn eine Entscheidung ausdrücklich als zukünftig richtungsweisende Grundsatzentscheidung bezeichnet wird, weil beispielsweise eine Norm als in einer bestimmten Weise zwingend auszulegen erklärt werden soll. Dies ist vorliegend aber nicht der Fall.

Theoretisch könnte also auch ein Amtsgericht gegen mehrere Oberlandesgerichte und gegen den Bundesgerichtshof entscheiden, was aber in der Praxis nie der Fall ist. Je häufiger eine Frage anderslautend entschieden wurde, desto weniger ist die Neigung der entscheidenden Richter, dagegen zu entscheiden. Theoretisch gilt aber die richterliche Unabhängigkeit.

Sie sollten also in der Tat Bezug auf die bereits genannten Urteile nehmen. Zusätzlich können Sie eine weitere Entscheidung des BSG benennen (Entscheidung des Großen Senats des BSG vom 30.06.1965 (- GS 2/64).

4.
Für den Fall, dass Sie sich für eine Klage entscheiden sollten, gilt die Kostenfreiheit im Sozialgerichtsverfahren. Sie müssen also keine Gerichtskosten einzahlen und es besteht auch kein Zwang dazu, sich anwaltlich vertreten zu lassen.
Sofern Sie jedoch vorgerichtliche Kosten - also beispielsweise durch eine anwaltliche Beratung - hatten, werden diese nur dann erstattet, wenn Sie den Fall gewinnen.

Mit freundlichen Grüßen

Daniela Désirée Fritsch
Rechtsanwältin

Ergänzung vom Anwalt 13.03.2017 | 12:04

Sehr geehrte Mandantin,

gerne möchte ich meine Antwort zu Punkt 2. ergänzen. In der Tat hat Ihr Arbeitgeber insofern Einfluss auf die Angelegenheit, als dass er derjenige ist, der Ihr aktuelles Gehalt und dessen weitere Entwicklung im laufenden Jahr "im Blick" hat.
Dies gilt natürlich für einen Statuswechsel von "versicherungspflichtig" auf "versicherungsfrei" - etwa bei geplanten Gehaltserhöhungen - ebenso wie in Ihrem umgekehrten Fall von "versicherungsfrei" auf "versicherungspflichtig".

Denn spätestens mit Ihrer Meldung der Schwangerschaft und der Vorlage einer Schwangerschaftsbescheinigung samt errechnetem Geburtstermin, ist dieser ja verpflichtet, die Mutterschutzfristen zu beachten und Sie haben jedenfalls das Recht, Elternzeit zu beantragen.

Es kann daher eventuell hilfreich sein, ein Bestätigungsschreiben Ihres Arbeitgebers mit Benennung der Daten und voraussichtlichen Verdienstangaben in diesen Zeiträumen an die Krankenkasse weiterzureichen, um die dortige Entscheidung noch zu beeinflussen. Sollte die Entscheidung dort jedoch im Rahmen eines Bescheids unter Benennung einer Rechtsmittelfrist zur Klage bereits endgültig sein, beachten Sie bitte diese Frist und bringen ein solches Schreiben dann gegebenenfalls im Rahmen einer Klage mit ein.

Mit freundlichen Grüßen

Daniela Désirée Fritsch
Rechtsanwältin

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