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GKV HKP Ablehnung / Fristversäumisse nach §§ 13a 3a und 275 Abs 2 Nr 5 SGB V

| 26.09.2016 11:17 |
Preis: ***,00 € |

Sozialrecht


Thema:
Zahnversorgung

Nicht ganz einfach:
Ablehnung der Endversorgung / mögliche Fristversäumnisse der GKV?

Vorab:
Ich bin gesetzl. Krankenversichert mit ruhenden Leistungen. Bin somit Leistungsempfängern nach §4 AsylbLG gleichgestellt, womit mir Leistungen nach §27 Abs. 2 SGB V zustehen. Zahnersatz steht mir also nur dann zu, wenn dies unaufschiebbar ist §275 Abs. 2 Nr. 5 SGB V.

Zum Sachverhalt:
Am 17.05.2016
Zahnarzt reicht ersten Heil- und Kostenplan bei der GKV ein.
Nicht die Endversorgung.

Am 27.05.2016 erfolgte eine formlose Ablehnung durch die GKV. (ohne Rechtsbehelfsbelehrung)

Am 08.06.2016
Mein Widerspruch mit dem Hinweis auf §4 AsylbLG und daß mir danach Leistungen nach §27 Abs. 2 SGB V zustehen, wenn sie unaufschiebbar sind.
Auf die Unaufschiebbarkeit habe ich hingwiesen und der GKV mitgeteilt, dass sie gemäß §275 Abs. 2 Nr. 5 SGB V durch den medizinischen Dienst hat prüfen zu lassen, ob eine Versorgung mit Zahnersatz aus medizinischen Gründen ausnahmsweise unaufschiebbar ist.

Am 11.07.2016
Anerkennung für den ersten Heil- und Kostenplan. Hier mit dem Hinweis der GKV, solange Leistungsruhen besteht kann keine endgültige Versorgung bewilligt werden. Auf den §275 Abs. 2 Nr. 5 SGB V wurde nicht eingegangen.

Am 19.07.2016
erneuter Widerspruch, da die Härtefallregelung nicht berücksichtigt wurde.

Am 15.08.2016
Anerkennung des Härtefalls. Erneut mit dem Hinweis der GKV, daß auf Grund von Beitragsrückständen ein Leistungsruhen besteht und keine Bezuschussung der endgültigen Versorgung möglich ist.
Auf den §275 Abs. 2 Nr. 5 SGB V wurde erneut nicht eingegangen.

Am 26.07.2016
wurde zwischenzeitlich der Heil- und Kostenplan zur Endversorgung durch den Zahnarzt bei der GKV eingereicht.

Am 14.09.2016
rief die Zahnarztpraxis in meinem Beisein bei der GKV an und erfuhr, dass der Heil- und Kostenplan bereits vor dessen Antragstellung abgelehnt wurde und somit keine weitere Bearbeitung erfolgt.

Am selben Tag schrieb ich die GKV wegen Fristversäumnis an.

Hier der Originaltext meines Schreibens vom 14.09.2016:

Sehr geehrte Damen und Herren,

am 26.07.2016 wurde Ihnen ein Heil- und Kostenplan durch die Zahnarztpraxis übersandt.

Mit Datum vom 14.09.2016 wurden Sie durch die Praxis, in meinem Beisein, kontaktiert, da eine Anerkennung, bzw. Ablehnung des Heil- und Kostenplans in Form eines rechtsmittelfähigen, schriftlichen Bescheids nicht vorliegt.

Gemäß Patientenrechtegesetz § 13 Abs. 3a SGB V liegt Ihrerseits eine Fristversäumnis vor.
Sie haben es auch versäumt den medizinischen Dienst fristgerecht anzurufen, denn als Versicherter mit ruhenden Leistungen bin ich, wie Ihnen hinlänglich bekannt, Leistungsempfängern nach §4 AsylbLG gleichgestellt, womit mir per Gesetz Leistungen nach §27 Abs. 2 SGB V zustehen. So vermerken Sie es auch im Anspruchsnachweis vom 09.02.2016.

Die GKV hat gemäß §275 Abs. 2 Nr. 5 SGB V durch den medizinischen Dienst prüfen zu lassen, ob eine Versorgung mit Zahnersatz aus medizinischen Gründen ausnahmsweise unaufschiebbar ist (§27 Abs.2).

Auch diese Frist haben Sie nach § 13 Abs. 3a SGB V versäumt.

Hinreichende Gründe die zur Nichteinhaltung der gesetzlichen Fristen nach Satz 1 oder Satz 4 hätten führen können wurden Ihrerseits nicht mitgeteilt. Da keine Mitteilung erfolgt ist gilt der Heil- und Kostenplan, nach gültiger Rechtslage, als genehmigt.

Ich bin nunmehr berechtigt die erforderliche Leistung selbst zu beschaffen, da die Krankenkasse zur Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten verpflichtet ist.

Dennoch fordere ich Sie nunmehr auf mir den Ihnen vorliegenden Heil- und Kostenplan genehmigt innerhalb der nächsten 5 Tage ab Zugang des Schreibens zukommen zu lassen.

Andernfalls sehe ich mich gezwungen Klage beim Sozialgericht wegen Untätigkeit und Fristversäumnissen einzureichen.

(Hoffentlich habe ich hier nicht zu "dick" aufgetragen)

Antwort der GKV am 20.09.2016:

Der Heil- und Kostenplan ist am 27.07.2016 eingegangen. Eine Kostenübernahme der darin beantragten endgültigen Zahnersatzversorgung haben wir Ihnen gegenüber jedoch bereits vor dessen Antragstellung abgelehnt. Aus diesem Grund erfolgte auch keine weitere Bearbeitung des eingereichten HKP.
Wir haben bereits mit unserem Bescheid vom 11.07.2016 darüber informiert, dass wir keine endgültige Versorgung bezuschussen werden. Die Argumentation, dass nun nach §13 Abs. 3a SGB V ein Anspruch auf Kostenerstattung vorliegt trifft nicht zu.
Wir teilen daher noch einmal mit, dass aufgrund der Mitteilung vom 11.07.2016 kein Festzuschuss für die geplante Zahnersatzversorgung laut HKP vom 26.07.2016 erteilt wird.

Der Heil- und Kostenplan wurde mir nicht zugesandt. Er befindet sich noch bei der GKV.

Nun mein Anliegen hier:

Habe ich hier Recht und Anspruch gemäß meines Schreibens an die GKV vom 14.09.2016?
Liegt Fristversäumnis nach §13 Abs. 3a SGB V und / oder Fristversäumnis nach §275 Abs. 2 Nr. 5 SGB V vor, wonach die GKV hätte prüfen lassen müssen ob Unaufschiebbarkeit vorliegt? Dazu habe ich vor der ersten Ablehnung und auch danach schriftlich hingewiesen und es steht mir doch auch rechtlich zu – oder reicht eine anfängliche Pauschalablehnung der GKV aus und sie ist aus allem fein raus?
Eingrenzung vom Fragesteller
29.09.2016 | 18:40

Sehr geehrter Fragesteller,

da Sie netterweise die Frage eingegrenzt haben hier eine kurze Antwort:

Für die Krankenkassen gilt Amtsermittlungspflicht. Insoweit hätten diese tatsächlich prüfen müssen, ob Unaufschiebbarkeit vorliegt. Daher sind auch die Fristen versäumt.

Problematisch ist vorliegend, dass an einer Stelle, wo Sie lediglich Anspruch auf unfaufschiebbare Leistungen - wegen Schmerzen,etc. - haben eine endgültige Versorgung beantragt haben. Diese ist von dem Anspruch auf unaufschiebbare Leistungen nicht erfasst - es sei denn, sie ist zur Gänze unaufschiebbar. Allerdings hätte Ihre Krankenkasse Ihnen insoweit einen Hinweis erteilen müssen. Im Einzelnen wirft der Fall noch einige Probleme auf, die man aber sicherlich im Rahmen eines Verfahrens unter Kontrolle kriegen kann. Ich stehe Ihnen gerne für ein Verfahren zur Verfügung. Insoweit wären noch Befund und HKP erforderlich.

Freundliche Grüße

Nachfrage vom Fragesteller 30.09.2016 | 10:54

Sehr geehrter Herr Weil,
danke für die kurze Antwort. Ich denke einer Mandatsübertragung stehen lediglich noch zwei drei Fragen im Wege, die wir dann per Mail kurz austauschen können. Ebenso würde ich Ihnen den vorliegenden Schriftverkehr per Mail zukommen lassen. Der HKP liegt noch bei der GKV, der wurde mir mit der Ablehnung nicht übermittelt. Denke jedoch ich bekomme eine Kopie durch den Zahnarzt.
Hier zur besseren Einschätzung bezgl. Beantragung der endgültigen Versorgung: Der erste kleine HKP (Zähne ziehen und Provisorium) wurde durch die GKV abgelehnt. Der Ablehnung fehlte der Hinweis auf Rechstbehelfsbelehrung. Hierauf erfolgte mein erster Widerspruch. Eine endgültige Versorgung habe ich explizit nicht beantragt., sondern die GKV nur auf meine mir zustehenden Rechte hingewiesen und die Unaufschiebbarkeit meinerseits zur besseren Einschätzung für die GKV begründet. Diesen Hinweis habe ich im Schreiben bezügl. der Fristversäumnisse wiederholt.
Frage - unter Berücksichtigung Ihrer Mandatsübernahme:
Einigt sich die GKV außergerichtlich? Wer zahlt dann die Kosten?
Wie kommen wir nun in Kontakt?

Antwort auf die Nachfrage vom Anwalt 01.10.2016 | 04:43

Sehr geehrter Fragesteller,

angesichts der gezeigten strikten Haltung der GKV gehe ich nicht davon aus, dass die GKV sich außergerichtlich einigt. Für den Fall, dass das wider Erwarten doch geschieht übernimmt übrigens die KK die RA Gebühren. Sie finden mich im Internet unter www.weil-rechtsanwalt.de können mir aber auch eine EMail schreiben. (Weil_rechtsanwalt@t-online.de).

Freundliche Grüße,

Rechtsanwalt Björn Weil

Bewertung des Fragestellers 31.05.2017 | 15:53

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"31.05.2017: Meine Gerichtsverfahren sind noch nicht abgeschlossen. Dennoch kann ich bereits jetzt schon Herrn Weil als Rechtsvertretung empfehlen. Mir ist weniger wichtig, ob meine Verfahren gewonnen, als vielmehr wie ich rechtlich vertreten werde und daß mir ein Anwalt keinen nicht zu gewinnenden Prozeß aufschwatzt um seinen Geldbeutel zu füllen. Wenn Sie also ein rechtliches Problem haben, wären Sie schlecht beraten, Herrn Weil nicht zu Ihrer Rechtsvertretung zu verpflichten. Er ist effizient, effektiv und kompetent. Es gibt nicht viele Telefonnummer die ich mir behalte - seine gehört auf jeden Fall dazu."