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Folgekostenubernahme durch die Krankenkasse nach Adipositas-OP für Selbstzahler

07.03.2013 11:24 |
Preis: ***,00 € |

Medizinrecht


Zusammenfassung:

Hinsichtlich der Folgekosten bei einer nicht medizinisch indizierten Vorbehandlung liegt keine Leistungsfreiheit des Versicherers nach § 201 VVG vor.

Hallo,

ich bin mit einem BMI von 36 stark übergewichtig und habe wegen mehrfachen Bandscheibenvorfälle, Gleitwirbel und eine (wahrscheinlich angeborenen ) Spinalkanalstenose kaum Möglichkeiten mich ausreichend zu bewegen, geschweige denn noch Sport zu treiben. Beruflich bin ich selbstständig und freiwillig in der Kassenversicherung. Meine Lebensqualität mit 37 J. ist dadurch sehr eingeschränkt. Leider musste ich immer wieder hören/lesen, dass ich scheinbar "zu dünn" bin bzw. keine ausreichende Begleitkrankheiten habe um eine Chance zu bekommen, dass die Kasse den Kostenübernahmeantrag genehmigt.
Ich kann mir inzwischen vorstellen die OP Kosten selbst zu zahlen, doch überall wird gewarnt vor enorme Kosten wegen Komplikationen postoperativ und die Kliniken übernehmen die Verantwortung nur für 14 Tagen nach der OP. Eine Extra-Versicherung wie Scanmedic bittet jedoch Versicherungsschutz nur bei Diabetes als Begleiterkrankung bei BMI unter 40 und nur über 30 Tage postoperativ.Gibt es keine Möglichkeit, dass die Krankenkasse bei einer solcher OP, die ich gerne selbst zahle, trotzdem die eventuelle Folgekosten übernimmt, oder einen Teil davon?

Sehr geehrter Fragesteller,

Ihre Anfrage möchte ich Ihnen auf Grundlage der angegeben Informationen verbindlich wie folgt beantworten:


1)
Zunächst sollten Sie prüfen lassen, ob bei Ihnen nicht doch eine medizinische Indikation zu einer entsprechenden OP besteht. Die Grenzen sind in Fällen einer Adipositas besonders fließend. Bei genügendem Anlass ist zu prüfen, ob Ihr körperlicher Zustand nicht für das Vorliegen der Voraussetzungen ausreichend ist. Unter Heranziehung alleine des BMI ist dies nicht sicher zu beurteilen. So wurde in einem Fall bereits bei einer BMI von 31 eine medizinisch notwendige Heilbehandlung angenommen. Da es bei derartigen OP´s um hohe Kosten geht, lohnt sich eine entsprechende Überprüfung. Hierfür stehe ich Ihnen im Rahmen der Mandatserteilung auch weiterhin gerne zur Verfügung. Das hier gezahlte Honorar würde auf die weiteren Kosten angerechnet. Kontaktieren Sie mich einfach unter der angegebenen E-Mail-Adresse.

2)
Insofern Ihr Übergewicht in dieser Hinsicht als ausreichend angesehen werden muss, ergeben sich hinsichtlich etwaiger Folgekosten ohnehin keine Besonderheiten, so dass diese durch Ihre Krankenkasse übernommen werden müssten.

Sollte hingegen die medizinische Notwendigkeit verneint werden, wäre Ihre Krankenversicherung in der Tat von ihrer Leistung befreit.

Aber auch, wenn die Ausgangs-OP nicht medizinisch notwendig ist, müssten Folgekomplikationen grundsätzlich übernommen werden, soweit sie eine behandlungsbedürftige Krankheit darstellen.

§ 201 VVG , der einen Ausschluss der Leistungspflicht bei vorsätzlicher Herbeiführung eben dieser (Folge-) Krankheit vorsieht, dürfte in Ihrem Fall nicht anwendbar sein. Anders als die entsprechende Regelung für GKV-Versicherte (§ 52 SGB V ), ist die Leistungsfreiheit an engere Voraussetzungen geknüpft. So muss bei PKV-Versicherten der Versicherungsnehmer die Krankheit „bei sich selbst" und „vorsätzlich" herbeigeführt haben. Beide Voraussetzungen liegen in Ihrem Fall nicht vor. (Ober-) Gerichtliche Entscheidungen liegen zu dieser Fragestellung jedoch nicht vor.

Sie sollten dennoch auf entsprechende Leistungsausschlüsse in Ihren Vertragsbedingungen für die Krankenversicherung achten.


Ich hoffe, Ihre Frage verständlich beantwortet zu haben und bedanke mich für das entgegengebrachte Vertrauen. Bei Unklarheiten können Sie die kostenlose Nachfragefunktion benutzen.

Mit freundlichen Grüßen
André Meyer, Rechtsanwalt

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