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Familienversicherung des Pflegekindes in der GKV eines Ehepartner

24.05.2019 10:39 |
Preis: ***,00 € |

Sozialversicherungsrecht


Beantwortet von

Rechtsanwalt Raphael Fork


Unser Pflegekind ( 2 Jahre ) ist nicht mehr über die leibliche Mutter krankenversichert.
Die AOK hat den Antrag auf Familienversicherung abgelehnt, da ich der Ehegatte privat versichert bin und mein Einkommen über der Einkommensgrenze liegt. Meine Frau ist Pflichtmitglied in der GKV (AOK) und ich bin ja nicht verwandt mit dem Pflegekind welches sich bei uns in Vollzeitpflege befindet. Meine private Krankenversicherung teilte mit, eine Pflicht das Kind mitzuversichern bestünde für sie nur bei einem adoptiertem Kinde, bei einem Pflegekind ginge das nur über einen Antrag mit Gesundheitsprüfung, welcher eventuell auch abgelehnt werden könnte.

Sehr geehrter Fragesteller,

vielen Dank für Ihre Anfrage , die ich Ihnen wie folgt beantworte:



Frage 1:
"Familienversicherung des Pflegekindes in der GKV eines Ehepartner"

Eine Familienversicherung kommt nach Ihrer Schilderung wegen § 10 III SGB V nicht in Betracht, daher bestehen folgende Möglichkeiten für die Versicherung des Kindes:

1.) Versicherung über die leibliche Mutter

2.) Freiwillige Versicherung in der GKV nach § 9 SGB V

3.) Versicherung in Ihrer PKV

4.) Versicherung über das zuständige Jugendamt


Variante 1 ist grundsätzlich die einfachste und für alle Beteiligten vorteilhafteste Lösung, wenn nicht gerade besondere Gründe auf Seiten der leiblichen Eltern gegen eine solche Lösung sprechen.

Variante 2 steht aufgrund der Versicherungspflicht auch bei Ablehnung durch die PKV zur Verfügung. es fallen jedoch je nach Krankenversicherung monatliche Fixkosten für die Versicherung an. Diese müsste das Jugendamt grundsätzlich nach § 40 Satz 2 SGB VIII übernehmen.

Die Auskunft , die Ihnen bezüglich Variante 3 von Ihrer PKV gegeben wurde , dürfte vorbehaltlich einer konkreten Prüfung der notwendigen Versicherungsunterlagen so korrekt sein. Wichtig wäre aber in jedem Fall sich vor dem Abschluss einer solchen Versicherung mit dem zuständigen Jugendamt in Verbindung zu setzen, damit diese die Zustimmung zum Abschluss einer solchen Versicherung erteilen können. Anderenfalls könnten Sie auf den monatlichen Fixkosten für die PKV sitzenbleiben.

Daher ist für Ihren Fall Variante 4 die beste Empfehlung. Wenden Sie sich an das zuständige Jugendamt und klären mit diesem die Krankenversicherung für das Pflegekind ab. Sollte das Amt Variante 1 für nicht gangbar halten, kann es das Pflegekind in der GKV als freiwilliges Mitglied anmelden oder Ihnen die Zustimmung erteilen, PKV-Versicherungsschutz für das Kind zu beantragen.



Mit freundlichen Grüßen aus Dortmund

Raphael Fork
-Rechtsanwalt -

Rückfrage vom Fragesteller 24.05.2019 | 12:34

Hallo Herr Fork,
vielen Dank.
Mir ist noch nicht ganz klar wieso die GKV meiner Frau ablehnen darf:
Die Voraussetzungen sind doch erfüllt:

Bei Pflegekindern handelt es sich nach § 56 Abs. 2 Nr. 2 Erstes Buch Sozialgesetzbuch (SGB I) um Personen/Kinder, die mit dem Mitglied durch ein auf längere Dauer angelegtes Pflegeverhältnis mit häuslicher Gemeinschaft wie Kinder mit Eltern verbunden sind.
Daraus ergibt sich die grundsätzliche Versicherbarkeit von Pflegekindern in der Familienversicherung.

(3) Kinder sind nicht versichert, wenn der mit den Kindern verwandte Ehegatte oder Lebenspartner des Mitglieds nicht Mitglied einer Krankenkasse ist und sein Gesamteinkommen regelmäßig im Monat ein Zwölftel der Jahresarbeitsentgeltgrenze übersteigt und regelmäßig höher als das Gesamteinkommen des Mitglieds ist; bei Renten wird der Zahlbetrag berücksichtigt.
Ausschlussgrund wäre hier ja nicht gegeben da von den drei Bedingungen die erste "verwandte" Ehegatte nicht zutrifft.
mfg

Antwort auf die Rückfrage vom Anwalt 24.05.2019 | 14:19

Sehr geehrter Fragesteller,

vielen Dank für Ihre Nachfrage, die ich wie folgt beantworte:


Nachfrage 1:
"Mir ist noch nicht ganz klar wieso die GKV meiner Frau ablehnen darf"


Eventuell war der Kasse der fehlende Verwandtschaftsgrad noch nicht bekannt. Jedenfalls ist die Ablehnung nicht nachvollziehbar, denn durch die fehlende Verwandtschaft zu Ihrem Pflegekind kommt der Ausschlussgrund des § 10 III SGB V nach Ihrer Schilderung gar nicht zum Tragen, sodass die Familienversicherung des Kindes durch Ihre Frau ohne Weiteres möglich sein sollte.

Es sollte daher gegen die Ablehnung schriftlich und nachweisbar Widerspruch eingelegt werden.



Mit freundlichen Grüßen aus Dortmund

Raphael Fork
-Rechtsanwalt-

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