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Familienversicherung Kinder / Eltern GKV und PKV

27.06.2013 08:57 |
Preis: ***,00 € |

Sozialversicherungsrecht


Beantwortet von

Rechtsanwalt Raphael Fork


Guten Tag,

ich habe folgende Frage zu unserer Krankenversicherung:

Ich bin in der GKV versichert, seit 2012 wegen Überschreitens der JAEG als freiwilliges Mitglied. Mein Mann ist seit 2007 Mitglied einer privaten Krankenkasse und selbständig tätig. Wir haben zwei Kinder, die bisher über mich familienversichert sind.
2010 wurde die Familienversicherung überprüft. Als Einkommensnachweis legte ich den Steuerbescheid 2006 bei.

2013 war die nächste Prüfung und ich legte aktuelle Einkommensnachweise von 2013 bei. Die Antwort der Krankenkasse war es jetzt, dass ich bitte alle Einkommenssteuerbescheide bis 2007 vorlegen solle.

Als ich diese zusammengesucht habe (und mich mit der Frage der Voraussetzungen für eine Familienversicherung über Internet etc. mehr beschäftigte) fiel mir auf, dass 2008 das Einkommen meines Mannes über der JAEG lag und auch höher als meines war. In all den anderen Jahren ist sein Einkommen immer unter der JAEG und oftmals ist meines höher (insgesamt sind bei ihm als Freiberufler sehr große Schwankungen). Der Einkommenssteuerbescheid 2008 lag mir zur Prüfung der Familienversicherung 2010 nicht vor, der Bescheid erging erst nachdem ich meine Angaben an die KK geschickt hatte.
Ich hatte 2010 und 2013 guten Gewissens verneint, dass das Einkommen meines Mannes regelmäßig höher als der jeweils angegebene monatliche Wert der JAEG wäre – was, über die Jahre gesehen auch wirklich nicht so ist. Den Begriff „regelmäßig" habe ich weiter gefasst gesehen. Auch innerhalb des Jahres 2008 gab es in dem Sinne keine Regelmäßigkeit, sondern auch vier Monate ohne jegliches Einkommen. Über das Jahr hat sich dann das Einkommen doch zu einem Betrag über der JAEG zusammenaddiert.

Zu meinen konkreten Fragen:

1.) Ist es so, dass ein einmaliges Überschreiten der JAEG in Verbindung mit einem höheren Einkommen meines Mannes gegenüber meinem im Jahr 2008 die Familienversicherung beenden wird? Zu welchem Zeitpunkt - ggf. erst 2010, da mir da erst der Bescheid für 2008 zuging? Wie gesagt, zur Prüfung der Familienversicherung 2010 lag mir der Einkommenssteuerbescheid 2008 noch nicht vor (Erstellungsdatum ist nachweisbar). Gleichzeitg war 2010 das Einkommen meines Mannes sehr niedrig, weshalb ich die Frage nach regelmäßigen Einkünften von über € 4.000 natürlich verneint habe.

2.) Gibt es hier irgendeinen Spielraum seitens der Krankenkasse? D.h. könnte ich hier auf Kulanz hoffen? Schließlich sind m.E. in all den anderen Jahre die Voraussetzungen der Familienversicherung gegeben (Besteht ggf. aufgrund freiwilliger Mitgliedschaft in der KK meinerseits ein Interesse der KK mich zu behalten? Bisher bin ich auch eher "kostengünstig" für die KK.)

3.) Werde ich im Falle einer rückwirkenden Beendigung der Familienversicherung Nachzahlungen für die Beiträge der Kinder leisten müssen? Ab welchem Zeitpunkt bzw. wie lange rückwirkend?

4.) Muss ich im Falle einer Nachzahlung den Kinder-Versicherungsbeitrag zahlen oder kann ich versuchen, nur die tatsächlich angefallenen Arztkosten zu zahlen? Das wäre vermutlich deutlich günstiger.

5.) Was raten Sie mir für eine Vorgehensweise, wenn ich jetzt meine Einkommensnachweise an die Kasse schicken soll (ich nehme an, dass ich verpflichtet bin, dies zu tun)?

Ich danke Ihnen sehr herzlich für Ihre Auskunft.







Einsatz editiert am 27.06.2013 09:04:44

Sehr geehrter Fragesteller,

Ihre Anfrage möchte ich Ihnen auf Grundlage der angegeben Informationen verbindlich wie folgt beantworten:





Frage 1:
"Ist es so, dass ein einmaliges Überschreiten der JAEG in Verbindung mit einem höheren Einkommen meines Mannes gegenüber meinem im Jahr 2008 die Familienversicherung beenden wird?"


Grundsätzlich ja.

Maßgeblich ist hier zunächst § 10 III SGB V.

Danach sind Kinder nicht versichert, wenn der mit den Kindern verwandte Ehegatte (...) des Mitglieds nicht Mitglied einer Krankenkasse ist und sein Gesamteinkommen regelmäßig im Monat ein Zwölftel der Jahresarbeitsentgeltgrenze übersteigt und regelmäßig höher als das Gesamteinkommen des Mitglieds ist.


Hier gab es wohl erstmals und einmalig auf den Jahreszeitraum gesehen, eine Überschreitung, sodass beide Voraussetzungen vorlagen.


Sollte die KK die Familienversicerhung rückwirkend beenden, sollten Sie dringend bereits im Widerspruchsverfahren eine sozialrechtlich spezialisierte Kanzlei hinzuziehen, die sich mit der KK auseinandersetzt und den Vorgang konkret prüft.

Zum anderen müssen Sie beachten, dass eine freiwillige Versicherung nur innerhalb der Fristen des § 9 SGB V nach Erlöschen einer Familienversicherung möglich ist. Insoweit sollten Sie etwaige Schreiben der Versicherung auf ein Angebot und eine etwaige Annahmefrist prüfen.





Frage 2:
"Gibt es hier irgendeinen Spielraum seitens der Krankenkasse? D.h. könnte ich hier auf Kulanz hoffen?"



Nein.

Entweder lagen die Voraussetzungen für die Familienversicherung vor oder sie lagen nicht vor. Allein danach richtet sich die Entscheidung der Kasse.




Frage 3:
"Werde ich im Falle einer rückwirkenden Beendigung der Familienversicherung Nachzahlungen für die Beiträge der Kinder leisten müssen? Ab welchem Zeitpunkt bzw. wie lange rückwirkend?"



Das hängt über anderem davon ab, ob der Bescheid über die Statusfeststellung nur vorläufig gewesen ist.

Grundsätzlich kann jedoch auch ein bestandskräftiger Verwaltungsakt nach den §§ 45, 48 SGB X rückwirkend aufgehoben werden.

Hier könnten Ihnen aber möglicherweise die Verjährungsregel des § 25 SGb IV helfen. Dies wäre dann einzelfallbezogen anhand eines aufhebenden Bescheids zu prüfen.

Zudem geniessen Sie Vertrauensschutz am Bestand der Einstufung nach so langer Zeit.

Den Erfassungsbogen hatten Sie aus Ihrer Sicht auch wahrheitsgemäß ausgefüllt.


Auf der anderen Seite sollte Sie die KK darüber belehrt haben, jede Änderung in den Einkommenverhältnisse zu melden.

Zudem konnte die einmalige Überschreitung bereits mit Übersendung des Steuerbescheids erkannt werden.




Frage 4:
"Muss ich im Falle einer Nachzahlung den Kinder-Versicherungsbeitrag zahlen oder kann ich versuchen, nur die tatsächlich angefallenen Arztkosten zu zahlen? Das wäre vermutlich deutlich günstiger."



Das wäre dann im Fall der Fälle auszurechnen und mit der Kasse zu verhandeln.






Frage 5:
"Was raten Sie mir für eine Vorgehensweise, wenn ich jetzt meine Einkommensnachweise an die Kasse schicken soll (ich nehme an, dass ich verpflichtet bin, dies zu tun)?"


Die Verpflichtung zur Einreichung der Unterlagen ergibt sich aus § 206 I SGB V.






Bedenken Sie bitte, dass jede Ergänzung des Sachverhalts zu einer veränderten rechtlichen Beurteilung führen kann.


Ich stehe Ihnen im Rahmen der kostenlosen Nachfragefunktion sowie gegebenenfalls für eine weitere Interessenwahrnehmung gern zur Verfügung.

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