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Erstattung PKV

| 07.08.2009 22:03 |
Preis: ***,00 € |

Versicherungsrecht, Privatversicherungsrecht


Bei meinem Sohn wurde vom Kinderarzt bei einer der regelmäßigen U Kinderuntersuchungen ein Auffälligkeit festgestellt. Der Kindearzt überwies zu einem Facharzt. Dieser führte eine Laboranalyse für ca. 2.500 € durch wobei die hohen Kosten für einen Laien nicht erkennbar sind und darüber vorab auch nicht aufgeklärt wurde. Letztlich ergab die Analyse keinen Befund. Mein PKV verweigert die Erstattung der Kosten des Facharztes da die Untersuchung bzw. Laboranalyse nicht notwendig gewesen sei.

Die einschlägigen Urteile zur medizinischen Notwendigkeit von Behandlungen kenne ich.

Ich sehe jetzt drei Möglichkeiten:

A) den Facharzt zu bezahlen und die Versicherung auf Erstattungszahlung zu verklagen
B) den Facharzt zu bezahlen und den Kinderarzt auf Schadenersatzzahlung zu verklagen
C) mich vom Facharzt verklagen zu lassen

Wenn ich die Klage zu A verliere und dann Variante B wähle bleibe ich auf den Verfahrenskosten zu A womöglich sitzen. Wenn ich erst die Klage zu B einleite und verliere, dann Variante A wähle, so trage ich wohl die Kosten von Verfahren B. Bei Variante C wird das Gericht sicher einen Teil, wahrscheinlich den gesamten Zahlungspruch anerkennen, so dass ich auch da die Verfahrenskosten trage, zumindest teilweise.

Muss die Versicherung auch die Verfahrenskosten von Variante B und C tragen wenn Sie die Erstattung einmal verweigert hat, letztlich aber nachdem B und/oder C absolviert wurde im gerichtlichen Verfahren die Verpflichtung zur Erstattung erkannt wird?

Welche Variante ist die günstigste?

Sehr geehrter Fragesteller,

vielen Dank für Ihre Anfrage, die ich aufgrund Ihrer Angaben gerne wie folgt beantworten möchte:

Zu ihren formellen Fragen:

Variante C ist aus meiner Sicht keine Alternative und fällt weg. Der beauftrage Fachharzt hat seine Leistung ordnungsgemäß gebracht und für diese muss seine Rechnung bezahlt werden.

Variante B stellt aus meiner Sicht auch keine Alternative dar. Hier müssten Sie nachweisen, dass dem Arzt in seiner Diagnose ein Fehler bzw. ein Verschulden vorzuwerfen ist. Dies erscheint mir bei einer angeordneten Vorsorgeuntersuchung als fast unmöglich, da diese Vorsorgeuntersuchung aufgrund von Anhaltspunkten angeordnet wurde und dem Arzt hier ein Ermessen zusteht.

Verbleibt nur Variante A. Dies ist auch der einzige logische Weg, da Ihre Versicherung praktisch Ihr „Kostenschuldner“ ist.

Materiell gilt folgendes:
Private Krankenversicherungen entscheiden zumeist auf Grundlage einer Stellungnahme ihrer beratenden Ärzte. Diese, zumeist bei den privaten Krankenversicherungen angestellt, sind für eine sehr restriktive Auslegung des Begriffs der medizinischen Notwendigkeit bekannt. Zumeist wird daher die ablehnende Haltung bis zu einer Entscheidung des Gerichts beibehalten. Deshalb ergeht meist ein Beweisbeschluss des Gerichtes, in dem die zu klärenden medizinischen Fragen einem Sachverständigen vorgelegt werden. Von dem Ergebnis des Gutachtens hängt die Entscheidung des Gerichts ab. Maßstab der Rechtsprechung für diese Frage ist: „Eine Heilbehandlung ist dann als medizinisch notwendig anzusehen, wenn die Entscheidung des behandelnden bzw. einweisenden Arztes, bestimmte Heilmaßnahmen für notwendig zu erachten, unter Berücksichtigung der zur Zeit der Entscheidung vorliegenden Befunde und Erkenntnisse als vertretbar angesehen werden kann“.

Ich empfehle Ihnen einen Rechtsanwalt mit der klagweisen Eintreibung/bzw. dem Schriftwechsel gegenüber Ihrer PKV zu beauftragen. Erfahrungsgemäß erhöht die Einschaltung eines Rechtsanwaltes Ihre Chancen doch beträchtlich.

Ich hoffe, diese Ausführungen haben Ihnen bei Ihrem rechtlichen Problem weitergeholfen.
Für eine weitere Beratung stehe ich Ihnen selbstverständlich zur Verfügung.

Mit freundlichen Grüßen

Sven Kienhöfer
Rechtsanwalt

Rückfrage vom Fragesteller 08.08.2009 | 10:16



Sehr geehrter Herr Kienhöfer,

strittig ist nicht die Erstattung von Behandlungskosten bzw. Heilverfahren sondern die der Analysen / Diagnoseverfahren ob eine Behandlung notwendig ist.

Die Versicherung versucht die fehlende Notwendigkeit mit einem Gutachten zu beweisen welches sie bei einem externen Institut in Auftrag gab. Ich selbst kann weder jetzt noch konnte ich zum Untersuchungszeitpunkt die Notwendigkeit bzw. Verhältnismäßigkeit der ärtztlich Diagnoseverfahren beurteilen.

Mein Verständnis ist allerdings grundsätzlich, dass entweder die Versicherung zahlen muss oder die Ärtzte vertragswidrig handelten. Die Varianten hatte ich aufgezeigt weil ich das Risiko Verfahrenskosten tragen zu müssen minimieren wollte. Lassen wir diesen Punkt einmal außen vor und gehen davon aus, dass die Klage gegen die Versicherung abgewiesen wird weil das Gericht keine medizinische Notwendigkeit erkennt.

Mit den Ärtzten schließe ich keinen Vertrag beliebige Dinge zu tun. Mit dem Fachartzt meine ich einen Vertrag geschlossen zu haben in einer Untersuchung zu prüfen ob die Empfehlung des Kinderartztes medizinisch sinnvoll und notwendig war, mich dann zu beraten welche Diagnoseverfahren sinnvoll sind und weiter, dass er diese mir als medizinisch notwendig empfohlenen Diagnoseverfahren dann anwendet und ein Gutachten erstellt. Gleichzeitig habe ich ihm eine Art Pauschalzustimmung gegeben jeweils den Folgeschritt auszuführen wenn er diesen als medizinisch notwendig erachtet.

In der Praxis läuft das natürlich einfach so ab, dass meine Frau auf Grund einer Überweisung vom Kinderarzt mit meinem Sohn zum Fachartzt geht und der dann sofort tätig wird. Die Einzelschritte dienen nur der logischen Trennung. Der Fachartzt hätte aber auch nur eine einfache Untersuchung durchführen können ohne (quasi sich selbst) erweiterte Diagnoseverfahren zu empfehlen und durchzuführen. Vermutlich hätte die Versicherung die dann anfallenden nur geringen Kosten auch problemlos erstattet.

Hat der Fachartzt auch Anspruch auf Zahlung bzw. hat er vertragsgerecht gehandelt wenn er medizinisch nicht notwendige (bewiesen durch die Abweisung der Versicherungsklage) Verfahren empfohlen und durchgeführt hat?

Mit freundlichen Grüßen

Ihr Fragesteller


Antwort auf die Rückfrage vom Anwalt 08.08.2009 | 10:27

Sehr geehrter Fragesteller,

ich verstehe Ihren Ansatz sehr gut, eine endgültige Einschätzung könnte allerdings erst nach Einsicht in die Unterlagen erfolgen.

Sollte in der abgewiesenen Versicherungsklage nachgewiesen werden, dass der Facharzt medzinisch nicht notwendige Maßnahmen ergriffen hat, steigen Ihre Chancen in einem Prozess natürlich sprunghaft hat.

Problematisch bleibt aber weiterhin das medzinische Ermessen des Facharztes und die Tatsache, dass dieser nur aufgrund einer Überweisung tätig wurde. Hier müssten Sie konkret nachweisen können, dass der Facharzt seine Kompetenzen grob pflichtwidrig überschritten hat und die Behandlungen nicht mit Ihnen abgesprochen waren.
Dies dürfte in der Praxis doch schwierig sein. Das externe Gutachten könnte allerdings (bei Eindeutigkeit) ein handfester Beweis für Sie sein.

Mit freundlichen Grüßen

Sven Kienhöfer
Rechtsanwalt

Bewertung des Fragestellers 08.08.2009 | 12:04

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