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Erlaubte Fragen bei Rückerstattungsstreit


| 11.07.2005 17:15 |
Preis: ***,00 € |

Medizinrecht






Meine Lebenspartnerin und ich versuchen seit längerer Zeit erfolglos Kinder zu zeugen. Beide haben wir uns Ärztlich Untersuchen lassen. Es wurde nur bei mir eine Fertilitätsstörung diagnostiziert und behandelt, unter anderem auch mit dem Vitaminpräparat „Vit E Stada“. Die Rückerstattung des Medikaments wurde von meiner Privaten Krankenkassen erst einmal kategorisch abgelehnt mit der Begründung, das für dieses Präparat eine medizinische Notwendigkeit nicht gegeben sei.

Ich widersprach und schrieb zurück, daß eine medizinische Notwendigkeit sehr wohl bestand. Mein Arzt bestätigte der Krankenkasse in einem Schreiben die Diagnose und belegte, daß die Erfolgreiche und übliche Behandlung durch dieses Präparate medizinisch gerechtfertigt ist. Darauf hin Schrieb mir die DKV zurück, daß zur Klärung des Sachverhalts folgende Auskünfte und Unterlagen notwendig seien.

So fragte die DKV:

1. Sind Sie Verheiratet?
2. Wenn ja, welche Befunde im Rahmen des unerfüllten Kinderwunsches wurden bei Ihrer Gattin erhoben?
3. Liegt bei Ihnen ein unerfüllter Kinderwunsch vor? Wenn ja seit wann?
4. Seit wann ist die Fertilitätsstörung bekannt?

Darüber hinaus benötigt die Krankenkasse alle objektiven Befunde, die Fertilitätsstörung belegen. Erst nach Vorlage aller Unterlagen würden Sie den Sachverhalt erneut beurteilen.


Hierzu meine Fragen.

1. Was für eine Rolle spielt es für die Krankenkasse, ob ich mit meiner Lebenspartnerin Verheiratet bin oder nicht? Kann die Rückzahlung eines Medikamentes von einem Eheverhältnis abhängig gemacht werden? Ist eine medizinische Notwendigkeit nur mit einer „Gattin“ gegeben oder darf ich gar nur Kinder kriegen, wenn ich verheiratet bin? Darf die Kasse wirklich solche Fragen Stellen?

2. Das ein Kinderwunsch besteht ist ja wohl offensichtlich, sonst würden wir uns ja nicht dafür behandeln lassen. Das die Störung bei mir liegt ist durch Spermiogramme belegt. Warum also macht die Kasse die Behandlung MEINER Störung abhängig von meiner Lebenspartnerin. Darf sie das? Werden hier nicht Persönlichkeitsrechte verletzt, vor allem wenn das Krankheitsbild ja erwiesener Maßen bei mir liegt? Selbst wenn es auch zusätzlich an meiner Lebenspartnerin liegen würde, so geht es doch hier einzig und alleine um MEINE Reparatur!

3. Die Fertilitätsstörung ist ja nun ärztlich belegt. Was meinen die also mit „objektiven Befunden“? Der vorliegende Befund meines Arztes ist doch eine objektive Diagnose! Muß ich weitere Untersuchungen machen lassen, die weitere Kosten verursachen? Vor allem, wenn es sich bei dem Rückerstattungsbetrag nur um 23.- € handelt.


Bei diesem Betrag ist es natürlich klar, das es mir hier nicht um das Geld geht. Es hat für mich einfach den Anschein, daß ich eingeschüchtert werden soll, damit ich aufgebe auf den Betrag zu bestehen. Die Art der Fragen finde ich skandalös und schikanös. Sehe ich das falsch?

Hier noch meine Vertragstarife, falls die hier eine Rolle spielen sollten: AM 2, SM 6, R10.

Vielen Dank im Voraus




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Sehr geehrter Fragesteller,
haben Sie herzlichen Dank für Ihre versicherungsrechtliche Fragestellung. Sicherlich ist Ihnen entgangen, dass die "Spielregeln" hier lauten EINE Frage, EIN Einsatz, EINE Antwort. Ich beschränke meine Antwort deshalb auf die Krenpunkte Ihrer Fragen.

Der Begriff der "medizinischen Notwendigkeit" ist im Krankenversicherungsrecht zentral. Eine Behandlungsmaßnahme ist medizinisch notwendig, wenn es nach den objektiven medizinischen Befunden und wissenschaftlichen Erkenntnissen zum Zeitpunkt der Behandlung vertretbar war, sie als medizinisch notwendig anzusehen.

Wenn Ihr Arzt also gegenüber der Versicherung bestätigt hat, dass das Vitaminpräparat den Behandlungserfolg grundsätzlich möglich macht, so ist die medizinische Notwendigkeit zu bejahen. Dies aber nur insoweit, als es sich um ein Medikament und nicht um ein Nahrungsergänzungsmittel handelt.

Die Frage nach Ihrer Gattin hat folgenden Hintergrund: Bei einem unerfüllten Kinderwunsch kann die "Krankheit" theoretisch bei zwei Personen bestehen: Ihr und Ihm. Der Versicherer hofft natürlich stets, dass er den gesunden Partner versichert hat und das Problem bei dessen Partner liegt, der bei der Konkurrenz versichert ist.

Was die Frage nach dem Zeitpunkt anbelangt, so müssen Sie beachten, dass sie die Störung bei Abschluss der Versicherung im Versicherungsantrag angeben mussten, falls sie damals schon bestand.

Mit "objektiven Befunden" ist grundsätzlich gemeint, dass der Arzt Ihren Einzelfall objektiv beuarteilen muss und sich nicht auf vergleichbare Sachverhalte stützen darf (so ständige Rechtsprechung des BGH). Dieses Kriterium haben Sie vermutlich durch Vorlage des Gutachtens bereits erfüllt, wenn dieses nicht lediglich einen einzigen Satz zur Diagnose beinhaltet.

Mein Tipp: Beantworten Sie die Fragen ehrlich, aber seien Sie sich der Konsequenzen bewusst.

Mit freundlichen Grüßen
RA Axel Pabst

Nachfrage vom Fragesteller 11.07.2005 | 19:31

Vielen Dank für Ihre schnelle Antwort. Ich werde in Zukunft meine Fragen einschränken. Geholfen haben mir die Erläuterung, vor allem was die Sichtweise der Kasse angeht ist mir jetzt verständlicher. Was mich halt am meisten ärgert ist die Frage ob wir verheiratet sind. Ich finde diese Frage nicht zulässig zur Beurteilung des Sachverhalts. Ich darf doch auch Kinder mit meiner Lebenspartnerin kriegen, wenn ich nicht verheiratet bin. Was geht die DKV das an? Vielleicht können Sie mir das noch zum Schluß kurz verständlich machen.

Nochmals vielen Dank

Antwort auf die Nachfrage vom Anwalt 11.07.2005 | 19:40

Sehr geehrter Fragesteller,
so ganz klar ist mir das aufgrund Ihrer Ausführungen auch noch nicht. Möglicherweise bezieht sich der Versicherer hier auf ein Urteil des Bundesgerichtshofs, veröffentlicht in der Zeitschrift Versicherungsrecht 2004, 1123ff. Dort wurde nämlich entschieden, dass der Versicherer des Ehemannes die Behandlungsschritte auch bei der Ehefrau bezahlen muss, wenn die In-vitro-Fertilisation und ICSI-Methode wegen der Sterilität des Ehemannes erforderlich sind.

Ob Ihre Versicherung schon so weit denkt?

Fragen Sie doch einfach mal nach.

Mit freundlichen Grüßen
RA Axel Pabst

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