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Ende der Krankentagegeldversicherung

| 13.09.2008 14:59 |
Preis: ***,00 € |

Versicherungsrecht, Privatversicherungsrecht


Beantwortet von

Rechtsanwältin Jutta Petry-Berger


Sehr geehrte Anwältinnen und Anwälte,
ich (w, 50 Jahre) bin seit März 2007 arbeitsunfähig erkrankt (psychische Erkrankung) und komme gerade aus einer Reha-Klinik zurück, die mich arbeitsunfähig entlassen hat. Seit April 2007 beziehe ich Krankentagegeld von meiner Privaten Krankenversicherung (universa), die mich auch bereits im vorigen Jahr 3 x zu einer Begutachtung meiner Arbeitsunfähigkeit vorgeladen hatte. In der Reha-Klinik wurde mir nun mit auf den Weg gegeben, alsbald eine Rente wegen voller Erwerbsminderung zu beantragen. Die entsprechenden ärztlichen Berichte würden von der Klinik direkt an den Rentenversicherungsträger weitergeleitet. Den Rentenantrag werde ich in den nächsten Tagen stellen; laut Klinik würde es ca. 12 Wochen bis zur Erteilung eines Bescheides dauern.
Nach den Versicherungsbedingungen für die Krankentagegeldversicherung (§ 15 b MB/KT2008)endet das Versicherungsverhältnis mit Eintritt der Berufsunfähigkeit. Besteht jedoch zu diesem Zeitpunkt in einem bereits eingetretenen Versicherungsfall Arbeitsunfähigkeit, so endet das Versicherungsversicherungsverhältnis nicht vor dem Zeitpunkt, bis zu dem der Versicherer seine im Tarif aufgeführten Leistungen für diese Arbeitsunfähigkeit (unbegrenzt) zu erbringen hat, spätestens aber drei Monate nach Eintritt der Berufsunfähigkeit.
Ich habe die PKV gemäß dem von mir wöchentlich vorzulegenden Auszahlungsschein für das Krankentagegeld darüber zu unterrichten, ob und wenn ja wann ich einen Antrag auf Erwerbsminderung gestellt habe.
Richtet sich die PKV bei der Beurteilung der Berufsunfähigkeit nach der Feststellung des Rentenversicherungsträgers über meinen zu stellenden Antrag auf Rente wegen voller Erwerbsminderung? Wird das Krankentagegeld dann noch drei Monate ab Eintritt der Berufsunfähigkeit weitergezahlt? ist der Eintritt der Berufsunfähigkeit evtl. mit dem Eintritt des Versicherungsfalles beim Rentenversicherungsträger gleichzusetzen? Was ist, wennn der Versicherungsfall schon in der Vergangenheit eingetreten ist?
Ich habe keine Vorstellung davon, wie solch ein Fall in der Praxis gehandhabt wird. Können Sie mir hierzu weiterhelfen?
Ich würde mich darüber freuen.
Mit freundlichen Grüßen

Sehr geehrte Fragestellerin,

ich bedanke mich für Ihre online-Anfrage, zu der ich wie folgt Stellung nehme:

Der private Tagegeldversicherer (KT-Versicherer) darf seine Leistungen bedingungsgemäß dann einstellen, nachdem er die Berufsunfähigkeit festgestellt und dabei den Prognosezeitraum von 3 Jahren nachgewiesen hat (§ 15 MK/KT). Im Unterschied zu der Berufsunfähigkeitsversicherung hat der Tagegeldversicherer keine Verweisung zu prüfen.

Ergänzend zu den MB/KT definiert der Krankentagegeldversicherer als Beendigungsgrund auch den Bezug einer Rente wegen verminderter Erwerbsfähigkeit oder einer Rente wegen Berufs- oder Erwerbsunfähigkeit. Allein der Bezug einer derartigen Rente begründet den Wegfall der Leistungspflicht. Ob bei dem Versicherten in einem solchen Fall tatsächlich eine Berufsunfähigkeit vorgelegen hat, bedarf dann keiner Klärung mehr. D.h. ab dem Zeitpunkt der Rentenzahlung wird die Leistungspflicht Ihrer PKV aus der Krankentagegeldversicherung entfallen. Erbringt der KT-Versicherer Leistungen, obwohl Sie eine Erwerbsunfähigkeitsrente erhalten haben, können diese bei Unkenntnis der Leistungsfreiheit zurückgefordert werden. Denn der Leistungsanspruch wegen Erwerbsunfähigkeit und der Anspruch auf Krankentagegeld schließen sich gegenseitig aus.

Im Übrigen hat der KT-Versicherer grundsätzlich eine eigene Leistungsprüfung durchzuführen und den Eintritt der Berufsunfähigkeit entsprechend seiner Bedingungen nachzuweisen, so dass etwaige Feststellungen des Rentenversicherungsträgers nicht verbindlich sind. Abgesehen hiervon ist jeder Erwerbsunfähige auch berufsunfähig, aber nicht jeder Berufsunfähige auch erwerbsunfähig.

Weist der KT-Versicherer die Berufsunfähigkeit aufgrund eines ärztlichen Gutachtens gem. § 15 MK/KT nach, wenn seine Leistungspflicht nicht bereits wegen des Bezugs der Erwerbsunfähigkeitsrente entfällt, kann er seine Leistung unter Berücksichtigung der dreimonatigen Nachleistungspflicht einstellen. Der Versicherer kann in diesem Fall grds. nur die Leistungen rückfordern, die ab Erhebung des medizinischen Befundes erbracht wurden, d.h. es ist nicht auf den Zeitpunkt des Eintritts der Berufsunfähigkeit abzustellen, sondern auf den Zugang des Gutachtens bei dem Versicherungsnehmer.

Ich hoffe, Ihnen eine hilfreiche erste Orientierung gegeben zu haben und verbleibe

mit freundlichen Grüßen
Petry-Berger
Rechtsanwältin

Nachfrage vom Fragesteller 14.09.2008 | 13:30

Sehr geehrte Frau Petry-Berger,
erst einmal ein ganz herzliches Dankeschön für die abermals kompetente, ausführliche und hilfreiche Antwort.

Eine ergänzende Nachfrage möchte ich noch an Sie richten:
Wie ich schon in meiner ersten Anfrage mitteilte, muss ich den KT-Versicherer darüber unterrichten, ob und wann ich einen Rentenantrag stelle. Muss ich trotz Rentenantragstellung also davon ausgehen, dass ich nochmals vom KT-Versicherer zwecks Prüfung der Berufsunfähigkeit zu einem Gutachter geschickt werde oder wird der KT-Versicherer auf das Ergebnis des Rentenantrags warten?

Ich hoffe, ich mute Ihnen nicht zuviel mit meiner Nachfrage zu, ansonsten lassen Sie mich das bitte wissen.

Mit bestem Dank im Voraus verbleibe ich
mit freundlichen Grüßen

Antwort auf die Nachfrage vom Anwalt 17.09.2008 | 11:29

Sehr geehrte Fragestellerin,

rein vorsorglich weise ich zunächst darauf hin, dass die Leistungspflicht des Krankentagegeldversicherers bei einem Bezug einer Rente wegen Berufs- oder Erwerbsunfähigkeit nur dann endet, wenn dies in dem Tarif des Versicherers ausdrücklich erwähnt ist, was jedoch überwiegend der Fall ist.

Ist nach den bisher vorliegenden Diagnosen der Bezug einer EU-Rente wahrscheinlich, wird KT-Versicherer voraussichtlich zunächst das Gutachten des Rentenversicherers abwarten, um sich bei einem positiven Bescheid sodann auf seine Leistungsfreiheit berufen zu können, vorausgesetzt dessen Tarifbedingungen sehen dies vor. Im Falle des Rentenbezugs wird dann kein weiteres Gutachten eingeholt werden. Andererseits ist für die Beendigung der Krankentagegeldversicherung und der Leistungspflicht hieraus wegen des Eintritts von Berufsunfähigkeit allein die Berufsunfähigkeitsdefinition in § 15 b) MB/KT maßgeblich; auf die Frage, ob Berufs- oder Erwerbsunfähigkeit im sozialversicherungsrechtlichen Sinne oder im Sinne der Bedingungen für die Berufsunfähigkeits(zusatz)-Versicherung besteht, kommt es nicht an. Fehlt in den Tarifbedingungen des KT-Versicherers der Beendigungsgrund des Rentenbezugs wegen Erwerbsunfähigkeit, wird zur Begründung der Berufsunfähigkeit daher nicht ohne weiteres auf das sozialversicherungsrechtiche Gutachten zurückgegriffen werden können, so dass dann eher nicht zu erwarten ist, dass der Versicherer auf das Ergebnis Ihres Rentenantrages wartet, sondern einen medizinischen Befund selbst veranlassen wird.

Mit freundlichen Grüßen
RA Petry-Berger

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