Hilfe & Kontakt
Schnell einen Anwalt fragen:
 Antworten,  Anwaltsbewertungen
480.170
Registrierte
Nutzer
Anwalt? Hier lang

1
 
Frage Stellen
an unsere erfahrenen Anwälte.
Jetzt auch vertraulich
Frage Stellen
einem erfahrenen Anwalt
Jetzt auch vertraulich
2
 
Preis festlegen
Sie bestimmen, wieviel Ihnen die Antwort wert ist.
Preis festlegen
Sie bestimmen die Höhe selbst
3
Antwort in 1 Stunde
Sie erhalten eine rechtssichere
Antwort vom Anwalt.
Antwort in 1 Stunde
Rechtssicher vom Anwalt
Jetzt eine Frage stellen

Einspruch einlegen


05.11.2007 17:06 |
Preis: ***,00 € |

Versicherungsrecht, Privatversicherungsrecht



Guten Tag,
bei unserer Tochter wurde eine medizinisch erforderliche Ohren-OP durchgeführt. Ambulanter Krankenhausaufenthalt war erforderlich. Ich hatte den Arzt gebeten, in diesem Rahmen gleich ihre Ohren mit anzulegen. Telefonisch signalisierte die gesetzliche Krankenkasse ok, nur eine Narkose und ein Krankenhausaufenthalt spart ja auch Kosten! Ich habe dann das Schreiben des Arztes zur Begründung der Ohren-OP und Fotos beigelegt. Die Krankenkasse hat jetzt abgelehnt die Zusatzkosten für das Anlegen der Ohren zu übernehmen, ich kann aber Einspruch einlegen. Dazu hatte mir die Krankenkassenmitarbeiterin auch dringend geraten !
Wie sieht so ein Einspruch aus ? Und wann macht er Sinn ?
Vielen Dank

Notfall?

Jetzt vertrauliche kostenlose Ersteinschätzung von einem erfahrenen Anwalt erhalten!

Feedback noch heute.

Kostenlose Einschätzung starten
Sehr geehrte Fragestellerin,

bitte beachten Sie, dass diese Plattform lediglich eine erste rechtliche Orientierung leisten kann. Eine anwaltliche Erstberatung oder Vertretung im Streitfall kann hierdurch nicht ersetzt werden.

Ausgehend von dem von Ihnen geschilderten Sachverhalt beantworte ich Ihre Frage wie folgt:

Die Ablehnung der Kostenübernahme für eine Zusatzleistung durch den behandelnden bzw. hier operierenden Arzt (hier: das Anlegen der Ohren) durch den gesetzlichen Krankenversicherer (GKV) stellt einen Bescheid dar. Gegen einen solchen Bescheid ist stets der Rechtsbehelf des Widerspruchs gegeben. Der Widerspruch ist zulässig innerhalb einer Frist von vier Wochen ab Bekanntgabe (Zugang des Bescheides bei Ihnen). Innerhalb des Widerspruchsverfahrens überprüft die GKV nochmals die getroffene Entscheidung auf Richtigkeit. Erachtet die GKV den Bescheid als unrichtig, so hilft sie ihm ab und wird in diesem Fall dann die Kosten übernehmen. Wenn die GKV dem Bescheid nicht abhilft, also an der bereits ursprünglich getroffenen Entscheidung festhält, so weist sie den Widerspruch zurück. In dem Fall könnten Sie sodann noch innerhalb weiterer vier Wochen Klage zum Sozialgericht erheben.

Der Widerspruch kann schriftlich oder zu Protokoll der Geschäftsstelle erhoben werden.

Wenn Sie den Bescheid schriftlich erheben, so müssen Sie in ihrem Schreiben an den GKV deutlich machen, dass Sie gegen den Bescheid mit dem Aktenzeichen XYZ vom XX.YY.2007 Widerspruch erheben und dessen Aufhebung sowie die Übernahme der begehrten Kosten beantragen. Am Besten bezeichnen Sie ihn bereits in der Überschrift deutlich als Widerspruch. Hierauf sollten Sie eine kurze Begründung einführen, in der Sie etwa auf das zuvor geführte Telefonat verweisen und das Schreiben des Arztes beifügen (in Kopie).

Sie können allerdings auch persönlich bei der Geschäftsstelle Ihrer Krankenkasse vorstellig werden und dies dort mündlich vortragen. Überlassen Sie auch in diesem Fall eine Kopie des ärztlichen Schreibens. Der Widerspruch selber wird dann durch einen Mitarbeiter oder eine Mitarbeiterin der Kasse protokolliert - dies ist für Menschen, die im Schriftverkehr bzw. im Umgang mit Behörden ungeübt oder unsicher sind, der deutlich bequemere Weg.

Ob ein Widerspruch hier Aussicht auf Erfolg hat, kann aufgrund der hier gemachten Angaben nicht gesagt werden. Hierfür wäre eine Einsichtnahme in die Unterlagen erforderlich.

Grundsätzlich haben gesetzlich Krankenversicherte Anspruch auf die medizinisch notwendige Krankenbehandlung (§ 27 Abs.1 SGB V). Bei den sogenannten Katalogbehandlungen stellt dies regelmäßig kein Problem dar. Problematisch kann es sich darstellen, wenn wie hier eine Operation durchgeführt werden soll, welche von den Katalogbehandlungen nicht umfasst ist. Hier ist offensichtlich der Teil der Operation Ihrer Tochter, welcher das Ohrenanlegen betrifft, als kosmetische Operation betrachtet worden. Kosmetische Operationen werden allerdings nur dann übernommen, wenn diese medizinisch notwendig sind. Ob dies hier der Fall war, kann ich Nichtmedizinier allerdings nicht beurteilen.

Gemäß § 13 Abs.2 S.1 SGB V kann der Versicherte statt der Behandlung unter engen Voraussetzungen auch die Kostenerstattung wählen. Dies ist insbesondere in solchen Fällen relevant, in denen eine Katalogbehandlung eigentlich nicht vorliegt, diese aber medizinisch notwendig ist. Gemäß § 13 Abs.2 S.2 SGB V muss dies durch den Versicherten der GKV vorher mitgeteilt werden (das haben Sie ja gemacht). Der Leistungserbringer - also der Arzt - muss den Versicherten allerdings vor der Behandlung darüber aufklären, dass der Versicherte die Kosten selber zu tragen hat, wenn die GKV die Kostenübernahme ablehnt. Dies ist durch den Versicherten sodann schriftlich zu bestätigen (§ 13 Abs.2 S.3 und S.4 SGB V).

Möglicher Ansatzpunkt kann hier die mündliche Zusage durch die Mitarbeiterin der GKV sein. Allerdings wird dies im Streitfall wahrscheinlich schwer zu beweisen sein, falls die Mitarbeiterin dies nicht selber bestätigt.

Dennoch macht ein Widerspruch auf jeden Fall Sinn, da hier eine erneute Prüfung der Sache durch die GKV erfolgen wird und diese ja auch zu einem positiven Ergebnis führen kann. Kosten für das Widerspruchsverfahren entstehen in der Regel nicht.

Ich hoffe, Ihnen mit meinen Ausführungen Klarheit verschafft zu haben und wünsche viel Erfolg.

Mit freundlichen Grüßen

P. Stühler-Walter
Rechtsanwalt
FRAGESTELLER 30.12.1899 /5.0
Durchschnittliche Anwaltsbewertungen:
4,6 von 5 Sternen
(basierend auf 60124 Bewertungen)
Aktuelle Bewertungen
5,0/5,0
Meine Frage wurde verständlich und ausführlich beantwortet. Vielen herzlichen Dank! ...
FRAGESTELLER
4,6/5,0
Klar und unumwunden im Ganzen zu empfehlen ! ...
FRAGESTELLER
5,0/5,0
Die Antworten auf meine Fragen waren ausführlich und verständlich. ...
FRAGESTELLER