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Eileinstufung Pflegegrad verzögert sich um viele Wochen

26.05.2017 02:51 |
Preis: ***,00 € |

Sozialrecht


Beantwortet von


Sehr geehrte Damen und Herren,

die nachfolgende Problemstellung richtet sich an einen bzw. eine mit der Problematik praktisch(!) vertrauten und erfahrenen Rechtsanwalt bzw. -anwältin. Erbeten werden konkrete praktische Handlungshinweise, welche weiteren Schritte unternommen werden können, um eine schnellstmögliche Pflegegradeinstufung zu erwirken. Da auch Einzelheiten wichtig sein könnten, wird die Problematik umfangreich dargestellt.

Sachverhalt und Problemstellung:
Mein Vater wohnt im Bundesland S und wir im Bundesland B (Distanz über 500 km). Da mein Vater immer größere gesundheitliche Probleme bekam, haben wir ihn Anfang April diesen Jahres als erste Notlösung zu uns nach Hause (Bundesland B) geholt.

Mein Vater kam dann nach kurzer Zeit bei uns unplanmäßig für drei Wochen ins Krankenhaus. Die Entlassung aus dem Krankenhaus verzögerte sich, da die Anschlussversorgung nicht geklärt war: Er konnte weder zurück in sein eigenes zu Hause in Bundesland S, noch konnte er wieder bei uns aufgenommen werden.

Über den Sozialdienst des Krankenhauses erfolgte am Ende des Krankenhausaufenthaltes (möglicherweise ein paar Tage vor der Entlassung) ein Antrag auf Eileinstufung des Pflegegrades. Sowohl die vor dem Krankenhausaufenthalt betreuenden Hausärzte als auch das Krankenhauspersonal waren davon überzeugt, dass mein Vater mindestens Pflegegrad 2 benötigt. Es wurde uns von allen Seiten mitgeteilt, dass eine Eileinstufung 2-3 Wochen dauern würde.

Im Anschluss an den Krankenhausaufenthalt kam mein Vater (ohne bereits festgelegte Pflegegradeinstufung) in Kurzzeitpflege. Die Pflegekasse übernimmt die Pflegekosten in Höhe von bis zu 1.612 € p.a. in der Kurzzeitpflege. Voraussetzung ist hierzu allerdings mindestens Pflegegrad 2, der für uns „Formsache" war.

Wir sind davon ausgegangen, dass während der Zeit in der Pflegeeinrichtung innerhalb der angekündigten 2-3 Wochen der Medizinische Dienst der Krankenkassen (MDK) zur Eileinstufung kommt und mind. Pflegegrad 2 rückwirkend gewährt wird. Während der Zeit in der Kurzzeitpflege sollte gesehen werden, wie sich der Zustand meines Vaters entwickelt. Zugleich sollte in dieser Zeit die Pflegegradeinstufung erfolgen. Es war und ist geplant, dass mein Vater nach der Kurzzeitpflege wieder in sein zu Hause in Bundesland S zurückkehrt, wo dann ein Pflegedienst die ambulante Betreuung übernehmen soll.

Am 18.05.2017 hat mein Vater einen formlosen Brief der Pflegekasse erhalten, welcher auf den 10.05.2017 datiert war (der bestehende Nachsendeauftrag dürfte eine Verzögerung von ca. einen Tag verursacht haben). In diesem Brief wurde mitgeteilt, dass die Pflegekasse „Leistungen entsprechend Pflegegrad 1 vorläufig bis zum abschließenden Bescheid" übernimmt (= 125 € im Monat). Auch wurde in dem Schreiben mitgeteilt, dass damit ein Anspruch auf Kurzzeitpflege nicht besteht. Ferner bittet die Pflegekasse in diesem Schreiben um Information, wann der Aufenthalt im Krankenhaus(!) endet, damit der MDK eine Begutachtung entweder zu Hause oder in einer vollstationären Einrichtung durchführen kann. Es sei nochmals betont, dass dies ein formales Schreiben der Pflegekasse und kein „Bescheid" im klassischen Sinne war. Auch eine Widerrufsbelehrung fehlte.

Nach Erhalt des vorstehend erwähnten Schreibens hat sich die Pflegeinrichtung am 19.05.2017 selbst mit der Pflegekasse in Verbindung gesetzt. Es wurde vereinbart, dass nunmehr der MDK in die Pflegeeinrichtung zur Begutachtung kommen soll, dies aber zwei bis drei Wochen dauern würde.

Am 20.05.2017 habe ich für meinen Vater Widerspruch gegen das Schreiben der Pflegekasse vom 10.05.2017 eingelegt (die Vollmacht hierzu habe ich). In diesem Widerspruch wurde keine Aufzählung einzelner Pflegetätigkeiten gemacht („Minuten zählen"). Vielmehr wurde umfangreich dargelegt, dass sowohl Hausärzte, Krankenhauspersonal als auch jetzt die Pflegeeinrichtung der Auffassung sind, dass mein Vater einen höheren Pflegegrad als 1 benötigt. Auch wurde darauf verwiesen, dass er nicht aus dem Krankenhaus entlassen werden konnte, ohne dass seine Anschlussversorgung sichergestellt war. In diesem Widerspruch wurde allgemein beantragt, dass eine unverzügliche Pflegegradeinstufung erfolgt, die dem Pflegebedarf angemessen ist. Bewusst wurde in dem Widerspruch keine konkreten Pflegegrad genannt bzw. eingefordert. Auch wurde in dem Widerspruch deutlich gemacht, dass die beantragte Eileinstufung unverzüglich erfolgen muss und die Wartezeit von 2-3 Wochen auf den MDK nicht von vorne beginnen darf (Ca. 2 Wochen seit dem Antrag als Eileinstufung waren da bereits verstrichen).

Den Widerspruch habe ich am 20.05.2017 vorab per E-Mail an die Krankenkasse versendet. Innerhalb von zwei Stunden erhielt ich bereits einen Rückruf, dass man jetzt den MDK beauftragt habe, dieser aber erst in 2-3 Wochen kommen kann; d. h. auf jeden Fall nach dem 06.06.2017. Dann wäre die Entlassung meines Vaters aus dem Krankenhaus bereits über vier Wochen her. Ob der MDK nach dem Telefonat mit der Pflegeeinrichtung am 19.05.2017 beauftragt wurde oder erst wegen des Widerspruchs, bleibt unklar. Darüber hinaus wurde in dem Telefonat deutlich gemacht, dass die Pflegekasse gegenwärtig nicht anderes machen könne, als den MDK zu beauftragen. Auch wurde dargelegt, dass man gegen das Schreiben der Pflegekasse vom 10.05.2017 noch keinen Widerspruch einlegen könne, da es sich nicht um einen „richtigen Bescheid" handeln würde.

Zusammengefasste Problematik:
Mein Vater soll nun noch bis zur Pflegeradeinstufung in der Einrichtung bleiben. Eine Einstufung in dieser Pflegeeinrichtung ist sehr sinnvoll, da die Pfleger meinen Vater nun kennen und sicherlich professioneller mit dem MDK umgehen können. Auch kann mein Vater momentan seinen Aufenthalt in der Pflegeeinrichtung nicht beenden, da seine Anschlussversorgung nach wie vor ungeklärt ist. Er kann gegenwärtig nicht in sein zu Hause in Bundesland S zurück. Zum einen würde dort auch wieder eine Wartezeit auf den MDK beginnen (andere Zuständigkeit). Zum anderen ist die Übernahme der Kosten für einen Pflegedienst immer noch nicht geklärt. In unseren Haushalt kann mein Vater – auch nur vorübergehend – nicht wieder aufgenommen werden. Eine nochmalige Pflege durch mich ist nicht möglich, da ich selbst mit einer schwierigen Krankheit zu kämpfen habe und schwerbehindert bin. Auch räumlich ist eine Wiederaufnahme in unser Haus hochproblematisch.

In wenigen Tagen läuft jetzt die Kurzzeitpflege ab, da die Pflegekasse (sofern rückwirkend in mind. Pflegegrad 2 eingestuft werden würde) nur bis zu 1.612 € p. a. übernimmt. Danach müsste mein Vater das Pflegeheim vollständig selbst bezahlen Auch die bisherigen Zuzahlungen in der Kurzzeitpflege (Unterkunft, Verpflegung) sind erheblich. Sein weniges Sparvermögen wird nicht lange ausreichen.

Zwischenfazit:
Wie es mit meinem Vater weitergehen kann, ist derzeit vollkommen unklar. Er wird von allen verantwortlichen Seiten allein gelassen und es wird erwartet, dass er seine Pflege vollständig aus eigenen Mitteln finanziert. Er soll nunmehr die Kosten für das Pflegeheim selbst tragen, die seine Rente sicherlich um mind. den Faktor 2 übersteigt (auf einen Monat hochgerechnet). Daneben hat er noch seine gewöhnlichen Fixkosten (Miete).

Einerseits finanziert die Pflegekasse – und dies auch nur anteilig – lediglich für eine begrenzte Zeit die Kurzzeitpflege. Andererseits sorgt sie jedoch nicht dafür, dass der MDK rechtzeitig zur Begutachtung erscheint. Es steht der Vorwurf im Raum, dass die Pflegekasse bisher die Pflegebegutachtung zeitlich verschleppt hat, da sie den MDK nicht rechtzeitig beauftragt hat. Den Vermögensschaden hätte nun mein Vater zu tragen.

Fragestellung:
Es wird um konkrete Hinweise und Handlungsempfehlungen gebeten, was in der dargestellten Situation zu tun ist, damit die Pflegekasse unverzüglich mindestens Leistungen entsprechend Pflegegrad 2 gewährt. An welche Stellen kann man sich wirksam wenden? Damit verbunden ist die Frage, ob das Vorgehen der Pflegkasse rechtlich in Ordnung ist und hingenommen werden muss. Es drängt sich der – oft zu vernehmende – Verdacht auf, dass die Pflegekasse aus Sparsamkeitsgründen hier willkürlich entschieden hat in der Hoffnung, dass man sich nicht dagegen wehrt.

Nach Meinung der Pflegeeinrichtung hätte der MDK meinen Vater bisher „nach Aktenlage" in Pflegegrad 1 eingestuft, da die Pflegekasse so etwas nicht entscheiden würde. Wie dargelegt, liegt uns jedoch bisher kein (vorläufiger) Bescheid vor. Auch ist derzeit unklar, ob ein vorläufiges Gutachten „nach Aktenlage" existiert. Nach unserer Kenntnis gibt der MDK auch nur Empfehlungen ab. D. h., die letzte Entscheidung bei der Einstufung des Pflegegrades hat m.W. die Pflegekasse.

Soweit uns bekannt, muss eine Eileinstufung – auch in 2017 – innerhalb einer Woche erfolgen. Wir fragen uns, ob das o. g. Schreiben vom 10.05.2017 überhaupt als Eileinstufung angesehen werden kann oder ob „der Rechtsanspruch" auf Eileinstufung immer noch nicht erfüllt ist.

Falls mit dem Schreiben vom 10.05.2015 der Pflegekasse eine wirksame Eileinstufung vorliegen sollte, ist sie eindeutig unzutreffend. Hausärzte, Krankenhauspersonal und die Mitarbeiter in der Pflegeeinrichtung sehen einen wesentlich höheren Pflegebedarf. Im bisherigen Widerspruchsschreiben haben wir dies nochmals deutlich gemacht. Auch falls eine Einstufung „nach Aktenlage" erfolgt sein soll, ist fraglich, wie diese zu Stande gekommen ist. Immerhin konnte mein Vater nicht aus dem Krankenhaus entlassen werden, bis die Anschlussversorgung geklärt war. Dies allein zeigt, dass Pflegegrad 1 unzureichend ist.

Auch fragen wir uns, ob die Pflegekasse in der vorliegenden Situation auch ohne vorausgehendes MDK-Gutachten dazu in der Lage wäre, den Pflegegrad unverzüglich vorläufig zu erhöhen, da die Pflegekasse scheinbar nur „Empfehlungen" vom MDK umsetzt. Evtl. hat es die Pflegekasse im Rahmen der Eileinstufung mehrere Wochen versäumt, den MDK zu beauftragen. Wie mehrfach dargelegt, wird die Pflegebedürftigkeit von allen Seiten bestätigt. Mit einer sofortigen vorläufigen Höherstufung ohne MDK könnte der entstehende finanzielle Schaden derzeit noch abgewendet werden.

Zuletzt bitten wir um Mitteilung, ob es erfolgsversprechender ist, die Angelegenheit mit anwaltlicher Hilfe voranzutreiben. Überschaubare Kosten vorausgesetzt, würden wir dies in Erwägung ziehen. In diesem Fall sollten die Erfolgschancen jedoch hoch sein. Könnten die Anwaltskosten evtl. sogar gegenüber der Pflegekasse geltend gemacht werden, da wir mit dem bisherigen Widerspruch nicht weitergekommen sind?

Vorstehende Fragen sind bisher mehr als ergänzender Sachverhalt zu verstehen. Strukturiert verbleiben folgende Fragen:

1. Ist das bisherige Vorgehen der Pflegekasse rechtlich korrekt?

2. Allgemein und die zentrale Frage: Was können wir in der beschriebenen Situation machen, damit unverzüglich eine Höherstufung des Pflegegrades erfolgt bzw. eine sofortige Begutachtung durch den MDK – der sich seine Termine von der Pflegekasse (zumal noch eines anderen Bundeslandes) vermutlich nicht vordiktieren lässt – erfolgt? An welche Stellen kann man sich jetzt wirksam wenden?

2. Kann (oder muss) die Pflegekasse im vorliegenden Fall auch sofort ohne MDK-Begutachtung vorläufig den Pflegegrad erhöhen oder sind ihr hier tatsächlich die Hände gebunden?

3. Kann die Pflegekasse mit Schadensersatzansprüchen konfrontiert werden, da mein Vater über die Zeit der Kurzzeitpflege auf eigene Rechnung im Pflegeheim bleiben muss, weil der MDK nicht rechtzeitig beauftragt wurde?

4. Ist anwaltliche Hilfe zweckmäßig bzw. bestünden hierdurch hohe Chancen, das Ziel zu erreichen? Mit welchen Kosten wäre zu rechnen und können diese Aufwendungen der Pflegekasse belastet werden?

Fazit: Der Pflegekasse ist bekannt, dass mein Vater unverzüglich Hilfe benötigt. Sie macht aber nichts dagegen. Wir haben das Gefühl derzeit von allen Seiten allein gelassen zu werden. Auch die Pflegeeinrichtung bestätigte uns, dass wir in einer bescheidenen Lage wären und man uns nicht mit Ratschlägen weiterhelfen könne. Daher hoffen wir nun hier auf weiterführende(!) Hilfe und Hinweise.

Für die Mühen der Antwort im Voraus vielen Dank.

Einsatz editiert am 26.05.2017 20:25:37

Einsatz editiert am 27.05.2017 15:03:30

Eingrenzung vom Fragesteller
27.05.2017 | 15:01
30.05.2017 | 09:59

Antwort

von


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Sehr geehrte Fragestellerin,

ich beantworte Ihre Fragen gerne wie folgt:

1. Ist das bisherige Vorgehen der Pflegekasse rechtlich korrekt?

Nein. Maßgebend sind die Vorschriften des SGB XI.
Es gab früher eine Entscheidungsfrist von 25 Arbeitstagen, diese wurde jedoch bis zum 31.12.2017 ausgesetzt. Sie gilt seit Jahresanfang nur noch für Anträge, bei denen ein besonders dringender Entscheidungsbedarf vorliegt. Wann dies der Fall ist, bestimmt der GKV Spitzenverband.
In Ihrem Fall ist jedoch dennoch noch die Wochenfrist gültig, die Begutachtung muss unverzüglich erfolgen, spätestens innerhalb einer Woche nach Eingang des Antrags bei der zuständigen Pflegekasse durchgeführt werden, wenn sich der Antragsteller im Krankenhaus oder in einer stationären Rehabilitationseinrichtung befindet.
Ich gehe auf Grund Ihrer Angaben davon aus, dass es sich um eine solche Einrichtung handelt, bitte jedoch, dies zu überprüfen. Es müssen zudem noch Hinweise vorliegen, dass zur Sicherstellung der ambulanten oder stationären Weiterversorgung und Betreuung eine Begutachtung im KH oder der Rehaeinrichtung erforderlich ist. Auch hiervon gehe ich anhand Ihrer Schilderungen aus.

Das Schreiben der Krankenkasse müsste man genau lesen, um seinen rechtlichen Charakter beurteilen zu können. Das Fehlen einer Rechtsbehelfsbelehrung deutet darauf hin, dass es sich noch nicht um einen Bescheid handelt. Ohne Kenntnis der Unterlagen ist hier online eine Beurteilung kaum möglich. Maßgebend jedoch ist ja aber, dass Sie sich bereits gegen das Schreiben gewandt haben, wobei es gleichgültig ist, ob Sie Ihre Einwendungen als Widerspruch bezeichnet haben oder anders.


2. Allgemein und die zentrale Frage: Was können wir in der beschriebenen Situation machen, damit unverzüglich eine Höherstufung des Pflegegrades erfolgt bzw. eine sofortige Begutachtung durch den MDK – der sich seine Termine von der Pflegekasse (zumal noch eines anderen Bundeslandes) vermutlich nicht vordiktieren lässt – erfolgt? An welche Stellen kann man sich jetzt wirksam wenden?

Wenden Sie sich an die Pflegekasse selbst sowie auch den medizinischen Dienst sowie auch die Beschwerdestelle der Pflegekasse. Rufen Sie solange an, schreiben Sie, mailen Sie, bis etwas passiert. Binden Sie auch die Einrichtung ein.

2. Kann (oder muss) die Pflegekasse im vorliegenden Fall auch sofort ohne MDK-Begutachtung vorläufig den Pflegegrad erhöhen oder sind ihr hier tatsächlich die Hände gebunden?

Die MDK Begutachtung ist nicht zwingend bindend für die Pflegekasse, jedoch muss diese ihre Entscheidung ja begründen und wird dies nur anhand des Gutachtens tun.

3. Kann die Pflegekasse mit Schadensersatzansprüchen konfrontiert werden, da mein Vater über die Zeit der Kurzzeitpflege auf eigene Rechnung im Pflegeheim bleiben muss, weil der MDK nicht rechtzeitig beauftragt wurde?

Hier ist § 18 SGB Absatz 3b maßgebend: " Erteilt die Pflegekasse den schriftlichen Bescheid über den Antrag nicht innerhalb von 25 Arbeitstagen nach Eingang des Antrags oder wird eine der in Absatz 3 genannten verkürzten Begutachtungsfristen nicht eingehalten, hat die Pflegekasse nach Fristablauf für jede begonnene Woche der Fristüberschreitung unverzüglich 70 Euro an den Antragsteller zu zahlen. Dies gilt nicht, wenn die Pflegekasse die Verzögerung nicht zu vertreten hat oder wenn sich der Antragsteller in vollstationärer Pflege befindet und bereits bei ihm mindestens erhebliche Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten (mindestens Pflegegrad 2) festgestellt ist. Entsprechendes gilt für die privaten Versicherungsunternehmen, die die private Pflege-Pflichtversicherung durchführen. Die Träger der Pflegeversicherung und die privaten Versicherungsunternehmen veröffentlichen jährlich jeweils bis zum 31. März des dem Berichtsjahr folgenden Jahres eine Statistik über die Einhaltung der Fristen nach Absatz 3. Die Sätze 1 bis 3 finden vom 1. November 2016 bis 31. Dezember 2017 keine Anwendung."

Es wären eigentlich 70 € pro Woche zu zahlen, bei Überschreitung der Frist von 25 Tagen, diese Regelung ist jedoch ausgesetzt bis zum Ende dieses Jahres. Zudem ist nach Ihren Schilderungen der Vater ja in einer vollstationären Einrichtung.

Man könnte aber dennoch probieren, hier Schadensersatz zu verlangen.

4. Ist anwaltliche Hilfe zweckmäßig bzw. bestünden hierdurch hohe Chancen, das Ziel zu erreichen? Mit welchen Kosten wäre zu rechnen und können diese Aufwendungen der Pflegekasse belastet werden?

Die Begutachtung findet ja nun nach Ihren Mitteilungen nach dem 6. Juni statt. Man kann nicht garantieren, dass ein anwaltliches Schreiben hier eine schnellere Begutachtung bringt, es kann jedoch so sein.

Wenn Sie jedoch einen abschließenden Bescheid erhalten, bei dem Sie mit der Einstufung in den Pflegegrad nicht einverstanden sind, so sollten Sie mit anwaltlicher Hilfe Widerspruch einlegen. Wichtig ist dann, dass man beantragt, die Hinzuziehung eines RA(in) für notwendig erklären zu lassen. Dann kann die Behörde entscheiden, dass Anwaltskosten ersetzt werden. Grundsätzlich müssen Sie aber im Verhältnis zum RA(in) diesen bezahlen, da Sie ihn/sie ja beauftragt haben.
Man wird vom Regelstreitwert von 5000,- € ausgehen, der bei nicht in Geld messbaren Forderungen einschlägig ist. Es fällt dann eine 1.3 Geschäftsgebühr in Höhe von 393,90 zzgl. Auslagenpauschale i.H.v. 20,- € an sowie USt. i.H.v. 78,54 € = 492,54. GGf. kommen noch Kopiekosten hinzu. Das ist die Abrechnung nach dem Rechtsanwaltsvergütungsgesetz, es gibt auch Anwälte, die in solchen Angelegenheiten Stundenhonarare vereinbaren. Der Vorteil an der Hinzuziehung eines RA(in) liegt vor allem darin, dass dieser das Recht auf Akteneinsicht bei der Pflegekasse hat und natürlich rechtlich fundiert argumentieren kann. Die Frist für die Einlegung eines Widerspruchs beträgt 1 Monat.
Jedenfalls ist zu raten, einen Anwalt vor Ort zu beauftragen, da die Akteneinsicht ggf. vor Ort zu nehmen ist. Die KK ist nicht zur Übersendung von Kopien verpflichtet. Möglicherweise macht es Sinn, bereits jetzt einen Anwalt einzuschalten. Fragen Sie nach den Kosten. GGf. fallen nicht mehr Gebühren an, weil es sich um eine Angelegenheit handelt, das ist ein bißchen Auslegungssache.

Ich hoffe, Ihnen weitergeholfen zu haben und verbleibe mit freundlichen Grüßen

Draudt Rechtsanwältin

P.S. Nutzen Sie ggf. die Nachfragefunktion



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